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标题: 内乡县外伤及意外补偿调查报告 [打印本页]
作者: admin    时间: 2010-8-3 10:52
标题: 内乡县外伤及意外补偿调查报告
内乡县外伤及意外补偿调查报告

, s" T- Q' }5 k6 ]1 j$ d' f( Q- i调查单位：
被调查人基本情况
姓名
性别
年龄
地址
医疗证号
诊断
入出院日期
医疗总费用
补助金额
治疗情况（附病历复印件）% s3 D! @2 T* K" a4 b* H3 P8 ]  e# u: n
经治医生签名：
/ m" R; B( C4 ~' ?% _5 S, o护士签名：
外
伤
病
情
调
查
证
明
人
证
言
证明人签名
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月
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证明人签名+ \  N* \) |0 z' m, X; w+ M* U$ y1 J; S8 U
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日
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证明人签名
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村
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明
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年2 i' m/ ]+ P, E& r; e: H
月+ H+ o# s5 k6 a. Y$ H3 Q! R; q  ^. b
日# l8 D0 w* j/ d$ f( D! C2 o
调查结果
定点机构合管办负责人签名：, y0 Q3 M$ j3 t
主管院领导签名：
: O; J- B6 m0 A6 F0 j5 K
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3 ?: [- n1 K' r! ~0 ?月
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