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标题: 内乡县外伤及意外补偿调查报告 [打印本页]
作者: 内乡社区    时间: 2011-3-23 09:01
标题: 内乡县外伤及意外补偿调查报告
内乡县外伤及意外补偿调查报告

4 }5 ~. `7 Q$ L调查单位：
  
被调查人基本情况
  
姓名
性别
年龄
地址
医疗证号
诊断
入出院日期
医疗总费用
补助金额
治疗情况（附病历复印件）% t' j/ h8 G6 U- Y2 p" \& e
经治医生签名：1 N" r) N" {1 n6 G0 W
护士签名：
外
  
  
伤
  
  
病
  
  
情
  
  
调
  
  
查
证
  
  
明
  
  
人
  
  
证
  
  
言
证明人签名
2 b/ }5 a5 O/ N3 `* c) v0 A( @) U' T5 |年0 F$ d6 C' g8 |0 m/ G
月
2 B' `; E4 _% P1 x2 L. D" v1 F日
+ P  s' S2 `7 m
证明人签名: h: Z) y; a/ {6 D
年
9 B( h& ], k. D9 w$ n$ O3 q月  G/ [! P. Q7 F+ Z
日
% J) V1 G; V# w, _
证明人签名
; h+ H( p8 R8 m# r% Q5 Q年+ C# W* z* y) V! E
月% u$ Q, q" S) t2 ~( ?6 Q: s
日% z- C+ J8 w- K7 P* b+ e
村
  
委
  
会
  
证
  
明
签名
3 x8 N, C9 U* ]* C6 F, w7 z- E年
% ?4 A) R# b, O月- x& f% A3 y& C% \
日8 o) ^6 r  J% e6 c2 J
调查结果
  
  
  
  
定点机构合管办负责人签名：+ a0 D3 v$ l6 L5 P8 y4 P$ Q3 f% a4 I
主管院领导签名：
9 e8 t* u& X) u# x
  

+ l- V; m! ~; ]4 A
  
& P% y: u  K8 O, k3 x2 w5 Q
年
& e# v2 C  G6 v( C5 k月9 h; i: m, o7 d1 X+ [) G
日




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