企业名称 | 类 别 | 药品生产企业□ 药品经营企业□ | |||||||||||||||
详细地址 | |||||||||||||||||
邮政编码 | E-mail | 传真 | |||||||||||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||||||||||||
许可证 | 许可证名称 | 许可证号 | |||||||||||||||
企业名称 | 负责人 | ||||||||||||||||
许可范围 | 有效期至 | 年 月 | |||||||||||||||
企业地址 | 发证机关及发证日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||
营业执照 | 企业法人 | 注册号 | |||||||||||||||
法定代表人 | 经济性质 | 注册资金 | |||||||||||||||
经营范围 | 经营方式 | ||||||||||||||||
企业地址 | 发证机关及发证日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||
质量许可证证书与编号 | 有效期限 | ||||||||||||||||
业务 部门 意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||||||||||||
质量 信誉 | 实地考察结论： 考察人： 年 月 日 | ||||||||||||||||
质量审核 意见 | 该首营企业的企业编码为： 质量负责人： 年 月 日 | ||||||||||||||||
审批 意见 | □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 负责人： 年 月 日 | ||||||||||||||||
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