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标题: 执业药师再次注册申请表 [打印本页]
作者: 边缘    时间: 2014-2-18 15:17
标题: 执业药师再次注册申请表
执业药师再次注册申请表
注册地区：河南省
姓 名
性 别
民 族
照
片
(一寸免冠正面半身)
学 历
专 业
职 称
身份证号码
执业资格证书号码
考试或认定年份
毕业学校
执业范围
生产 经营 使用
执业类别
药学  中药学
执业单位名称
执业单位地址
联系电话
邮编
继续教育完成情况
执业
单位
考核
意见
                        （公章）
负责人                年   月   日
执业
药师
注册
机构
审查
意见
                 
                 （公章）
负责人                年   月   日
备
注
本表一式二份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。“执业单位考核意见”栏内如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为情况。申请注册到药品零售连锁企业执业的，“执业单位名称”应当明确到总部或门店。




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