豫卫基层[2014]4号
河南省卫生计生委 河南省财政厅关于
做好2014年新型农村合作医疗工作的通知
各省辖市卫生计生委（卫生局）、财政局，省直管县（市）卫生计生委（卫生局）、财政局，省级新农合定点医疗机构：
根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知》（豫政办[2014]109号，以下简称《大病保险实施方案》）精神，为巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，深入推进医药卫生体制改革，维护群众健康权益，现就做好2014年新农合工作通知如下：
一、切实加强基金监管，保证基金安全
各地要不断健全新农合基金监管机制，完善监管措施，加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监督检查，切实保障基金安全运行。要认真落实新农合运行情况分析通报制度，将新农合主要服务指标纳入分析通报内容，深入剖析存在问题，研究制定有力措施，避免新农合基金超支或累计结余过多，确保统筹基金累计结余控制在当年统筹基金总额的25%以内。要认真落实新农合基金支出的县、乡、村三级公示制度，畅通群众的信访和举报渠道，及时处理群众反映的问题。要广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，对于骗取医疗保险金或{词语被屏蔽}{词语被屏蔽}保障待遇的，属于刑法规定的{词语被屏蔽}公私财物的行为，要依法依规严肃处理。要充分发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用，及时通报重大案件，杜绝违法违规行为。
二、全面做好各项准备，确保大病保险工作顺利启动
各地要按照我省《大病保险实施方案》政策要求，及时安排部署相关工作，确保新农合大病保险工作顺利启动实施。要加强对各级新农合管理人员、经办人员及医疗机构相关人员的政策宣传与培训，确保相关人员全面了解新农合大病保险相关政策、补偿办法等。要加快新农合管理信息系统改造，规范新农合大病保险数据传输标准，确保省、县参合住院患者费用信息及大病保险补偿结算信息实时同步。按照省政府确定的2014年度新农合大病保险筹资标准和参合人数，各统筹地区务必于10月10日前将2014年新农合大病保险资金上解至省新农合管理中心设立的大病保险资金收入零余额账户。各统筹地区新农合经办机构要加强与中标商业保险机构的协调配合，支持商业保险机构在当地就近设置服务网点，或在经办机构设置相对独立的服务窗口；省辖市城区范围内可合并设置1-2个服务网点。要按照有关要求抓紧将今年以来参合住院患者的新农合费用信息上传至省新农合信息平台。10月1日起，根据省平台汇总统计情况，配合商业保险机构通知符合条件的住院参合患者办理大病保险补偿手续，确保符合条件的住院参合患者及时受益。
三、切实做好2015年度新农合筹资工作
根据国家有关文件精神，结合我省实际，2015年度全省参合人员个人缴费标准提高至年人均90元。各统筹地区要在当地政府的领导下，切实加强领导，精心组织，明确任务，尽早安排部署2015年度新农合筹资工作。要充分发挥新农合经办机构和定点医疗机构的窗口作用，借助新农合大病保险政策开展的有利时机，通过各种途径和形式集中开展一次新农合政策宣传活动，引导广大农村居民积极主动参合。要始终坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村户口的中小学生和少年儿童必须按有关规定跟随家庭成员一起参加新农合，严禁为追求参合率而强行让单位和个人为农民垫资参合等错误做法。要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。
四、调整优化新农合统筹补偿实施方案
根据筹资水平增长和历年门诊统筹基金结余情况，原则上2015年当年筹资总额中门诊统筹基金（含家庭账户、一般诊疗费资金）所占比例不超过25%。继续实行门诊统筹和家庭账户的地区，可从个人缴费90元中划出20元左右纳入统筹基金，用于提高慢性病及普通门诊费用补偿比例和一般诊疗费支付标准。各统筹地区要在预留人均20元作为2015年度新农合大病保险基金的基础上，根据原省卫生厅、省财政厅、省中医管理局印发的2014年度新农合统筹补偿方案指导意见精神，结合筹资增长、历年结余和2014年度基金运行情况，认真研究制定2015年度统筹补偿实施方案，逐步扩大受益面，切实提高参合患者实际受益水平。
五、加强服务行为监管，严格控制医疗费用不合理上涨
各级卫生计生行政部门要健全监管队伍，充实监管力量，强化对各级定点医疗机构、新农合经办机构相关人员的政策培训及警示教育，切实提高新农合政策水平和管理能力。要认真落实对定点医疗机构的协议管理、督导检查、分析通报、责任追究和服务行为实时监控机制，监督落实新农合各项政策规定，及时发现并纠正不规范诊疗行为和不合理收费现象。要督促指导医疗机构严格按照疾病诊疗指南、规范和临床路径等要求，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及耗材的行为，坚决遏制门诊转住院、挂床住院等违规现象，切实落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规章制度，促进医疗机构合理用药，控制医疗费用不合理增长。对过度检查、过度用药、分解收费、分解住院等问题突出的定点医疗机构，暂停即时结报服务，同时启动重点督查机制。对通过编造病历处方、虚开收费票据等手段骗取新农合基金的，按照《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》（豫监驻卫监〔2011〕2号）有关规定严肃处理。
各地要落实完善新农合患者住院病历抽查审核制度，对县、乡级即时结报定点医疗机构，县级经办机构对其在院病历实行实时监控，对出院病历抽查审核比例不低于20%；对市级及以上即时结报定点医疗机构，由同级新农合管理部门定期开展集中审核。重点审核检查、检验、耗材、用药、收费的合理性，以及非正常转诊、目录外检查用药、定额补偿等告知签字情况，对审核认定的违规问题费用，在下个结算月中予以扣除。
六、对民营医疗机构管理实行属地化分级负责制
为加强新农合服务监管，促进民营医疗机构健康发展，自2015年起，对全省民营医疗机构新农合定点资格的审核确认和日常管理实行属地化分级负责制，设在县（市）的各级民营医疗机构由县（市）级卫生计生行政部门负责；设在省辖市城区的一级以下民营医疗机构由区级卫生计生行政部门负责；设在省辖市城区的二级以上民营医疗机构原则上由省辖市卫生计生行政部门负责，并将新农合政策宣传、参合患者身份识别、电子转诊、联网对接，以及服务行为实时监控、住院费用信息适时推送等作为申请定点资格、开通即时结报服务的必备条件。民营定点医疗机构参合患者住院费用补偿范围、起付线、补偿比例等，参照同级公立定点医疗机构确定。
七、推进支付制度综合改革，务求改革取得实效
各级卫生计生行政部门要将支付制度改革作为完善新农合制度的重点，高度重视，精心组织，总结经验，不断完善，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，控制医疗费用不合理增长。在县级公立医院综合改革试点地区，所有参与改革的定点医疗机构要加快实现按病种、按单元付费等混合支付方式对病人的全覆盖。要按照全省统一部署，认真落实常见病种的新农合定额补偿政策；认真学习借鉴宜阳县、息县做法，积极开展按疾病分组分类支付改革试点，2014年各统筹地区至少选取1个县级、3个乡级定点医疗机构启动试点，通过谈判方式确定支付方式、支付标准和服务质量要求，2015年起县、乡级定点医疗机构全面启动。要认真落实35个病种的新农合重大疾病救治政策，指导督查各级定点救治医疗机构以临床路径为基础，按照规定的限（定）额费用标准收治重大疾病患者，提高入径率和完成率。鼓励各地积极探索将日间手术纳入住院统筹基金支付范围，减少不合理住院现象，引导医疗机构和医务人员主动节约成本，降低患者药品费用负担。
要加强对总额预付政策执行情况的监督检查，指导各统筹地区强化预算管理的科学性，落实“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的考核奖惩机制，重点加强对再入院率、次均（日均）住院费用增长、目录外检查用药、耗材费用所占比例等核心指标的监控，严查分解住院、向门诊转嫁费用、将预付费用分解至科室、推诿病人等违规行为；要加大监管力度，强化监管责任，坚决防止简单粗放、一分了之、放松监管的错误做法。
八、严格控制县外转诊，推动建立分级诊疗制度
要充分发挥新农合的杠杆和利益导向作用，合理引导病人就诊，严格控制县外转诊率。2014年10月1日起，除急诊、精神病及定额补偿病种外，参合人员未按规定开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例由降低10%调整到降低20%。同时，参合人员因同一种疾病从县级及以上医疗机构出院后，经统筹地区新农合经办机构备案转入乡级定点医疗机构住院治疗的，取消其在转入医疗机构的起付线；区域医联体范围内由三级医疗机构下转至二级医疗机构住院治疗的，按相关规定执行。鼓励有条件的地区加快建立基层首诊制度，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的制度，引导常见病、多发病患者留在基层，慢性期、恢复期患者向下转诊，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
要切实加强医疗机构转诊行为的监管，严禁医疗机构通过健康体检、免费诊疗等不正当手段诱导参合病人住院就诊；严厉打击有关单位和人员与医疗机构、经办机构上下串通，收受转诊回扣、业务提成等违法违纪现象，对违反规定的相关人员按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。