内乡县 新型农村合作医疗2010年 月大额补助月报

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内乡县    新型农村合作医疗2010年   月大额补助月报
- D" [7 `0 q1 T. _6 K' y单位：          （盖章）       定点医疗机构领导签名：
  H# i5 W  |9 }3 q, x& i补助日期：   年   月   日至   年   月   日。
一、住院补助：
+ u+ I  c8 B2 ?2 l) A  1、住院补助总人数：      人次
, U" x- o8 D/ q! u& k; T3 v) N  2、住院总费用：         元
- T. M! X6 Z) ]% _  3、住院在补助范围总金额：     元   
9 U( y/ U; \6 [; p5 R  4、住院补助总金额：      元（其中中医药补助金额          元)
  5、总住院天数：         
5 T$ p7 n+ L& O; d- ^- p  6、人均住院费用：        元              7、日平均住院费用：       元
二、门诊统筹补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
三、慢性病补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
1 ~" T. k9 y% h" w2 R" E四、正常分娩人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
  合计：本次补助：          元
  注：住院人数、总费用、补助费用不含慢性病、正常分娩项目。   
2 k% {! B- R/ D0 z" k定点医疗机构合管办负责人签字：      县合管办复核人员签字：     填报日期：2010年  月  日
( y% w( r" |: @# H" {. _备注：每次报帐县审核员留存1张封面，每月30日上交统计。

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