内乡县外伤及意外补偿调查报告

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内乡县外伤及意外补偿调查报告

! F( M5 c# p6 h+ P9 A4 J8 x调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） ; g2 Z1 H& b8 T& s  [3 S% Z3 {- ~2 b* h经治医生签名： $ i0 r, B3 p/ S6 R- ?4 q5 x护士签名：

外 伤 病 情 调 查

证 明 人 证 言

证明人签名 " g: R9 `% J. X" @: v0 W年 月 9 {! i8 F- }+ \: }日 # n" b2 u4 N- b) L

证明人签名 年 月 日 / B* r  \5 V& ~5 J

证明人签名 . [6 p" _( A) W; K2 J年 月 日

村 委 会 证 明

签名 3 a2 ]; e, Q2 y3 a# Y) s5 |年 # ], M6 b# z) B! q月 日

调查结果

定点机构合管办负责人签名： 5 @9 V# O  F3 e% j' V主管院领导签名： , R0 Q/ x& d$ E3 _1 y7 p6 C 年 ; b% z: _( z/ {: ]! S月 日