内乡县新农合外伤调查认定登记表

admin · 发表于 2010-8-3 10:52:35

内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日期	医疗证号	姓# v9 c! ?5 n# C }9 ` v 名	性别	年龄	详细地址		诊断病名	上报单位、登记人	病人联系电话

初审意见及病历描述、主要事实经过：						二次审核调查及意见：
( j+ m3 H7 w5 r0 x0 ~) H 定点医疗机构审核人签名： 1 c; n4 a3 f2 z, _- [# j! }3 \|; a 合+ E* T1 m) }) D* N9 g r2 G 管办主3 q- z# H3 _0 C! @$ t 任0 u$ O. Y$ x7 F' P$ F. m 签 , X" J) a7 r1 m5 T8 D/ D名： . i( Z1 [) g' V' ~0 W & m2 @- m* A. u5 }$ j4 k: u 年 - Z5 ~! O( X i月日						调3 f0 p: K2 q9 @3 S1 b1 Z 查人：县合管办主任签名： . t5 a G0 ~; ^9 O! E8 P年% I; E& u7 h7 v; a) Q; @% n z 月 ( ]4 y; G6 p' F日

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