内乡县新农合大额补助公示凭据

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内乡县新农合大额补助公示凭据

(本公示凭据一式三份)

姓名
性别
年龄
% z2 o' R+ |- \' G岁，医疗证号：
家庭住址内乡县
乡（镇）
$ c& M4 T4 i2 ]" t村
组，于
年
月
日至
. `. N8 T) Z7 L9 d. o) M8 x6 w年
- O: t( \* R& P1 u( D6 Q+ [月
5 K9 h9 b; j' y3 K2 f: ^! p日 患病在
6 L8 ~3 m. e, I/ o$ W$ @医院住院,医疗总费用
- `6 d/ Y3 M; F( _1 \# T，补助金额
( W4 W/ e- `; _# ]: O! C元，公示时间：
年
月
日至
年
月
日。公示三天，群众无异议，准予报销；如发现情况不属实，违背政策，请不要盖章，否则承担相关责任。

市直定点医疗机构合管办（章）
# p1 ~" L4 ]  _, ^( K8 Z+ D村委会（章）
; y2 t% n# ~" ?" O- @1 }5 D村小组（章）
& e1 d5 R2 ^* L7 R9 n村医（章）

: O) r# }2 S( M5 T举报电话：65320444

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年 月 日
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