内乡县 新型农村合作医疗2010年 月大额补助月报

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内乡县    新型农村合作医疗2010年   月大额补助月报
: ~% p# g" Y- P( L7 H# h5 g单位：          （盖章）       定点医疗机构领导签名：
补助日期：   年   月   日至   年   月   日。
一、住院补助：
  1、住院补助总人数：      人次
! Z, @/ ?3 K) b7 Q2 |1 n$ w  2、住院总费用：         元
* `0 J6 U3 C7 f2 {% a4 f  3、住院在补助范围总金额：     元   
  4、住院补助总金额：      元（其中中医药补助金额          元)
: p$ D6 ?  u, p0 h  5、总住院天数：         
6 x. l+ K6 n/ |  p' {. L2 R! g  6、人均住院费用：        元              7、日平均住院费用：       元
2 ]( `8 \9 d3 T' T  J二、门诊统筹补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
3 D0 Z) r, t' A2 l$ Q$ A三、慢性病补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
- D% c$ [) c/ T% _0 o四、正常分娩人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
- A, z, j; x) S' m% h, r( G  合计：本次补助：          元
+ X9 H3 o; w3 U3 O$ U+ a/ f; P  注：住院人数、总费用、补助费用不含慢性病、正常分娩项目。   
定点医疗机构合管办负责人签字：      县合管办复核人员签字：     填报日期：2010年  月  日
& i! g5 i7 h' w  u2 k备注：每次报帐县审核员留存1张封面，每月30日上交统计。
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