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内乡县新农合外伤调查认定登记表

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发表于 2010-8-3 10:52:35 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日 期
医疗证号
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性别
年龄
详细地址
诊断病名
上报单位、
登记人
病人联系电话
初审意见及病历描述、主要事实经过:
二次审核调查及意见:
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定点医疗机构审核人签名:

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查 人:
     县合管办主任签名:

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