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《新农合资讯网》定点医疗机构监管-城市4 F6 a6 t0 m# ?* Y
新型农村合作医疗 定点医疗机构服务与监管" T: p+ \8 v: ~+ S2 S
河南省卫生厅农卫处
% I ~ G% @$ ^. [* `; a戴能光
, M3 ^( R, e1 J+ U& ]2010年5月22日
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新型农村合作医疗 定点医疗机构服务与监管# d U* T5 z& |! z7 [( r, y
河南省卫生厅农卫处
& L# Z- O, Y& Q7 }* P9 k戴能光
1 s3 `. U% z) R: U1 N2010年5月22日
8 A B8 v' }$ i- s4 Adng3769@163.com
# E! V+ b+ I6 {8 b) f. v内容提要7 D" g$ W, _ H/ q% e/ A
定点医疗机构与合作医疗的关系
. N: {1 d& q/ @, X& ^# m定点医疗机构监管目的、意义* j- e+ c5 C2 f+ L- F0 G
定点医疗机构服务行为管理& p2 f- {. N* _4 o( d5 B# G7 P
定点医疗机构监管内容、制度与措施
; C; \/ M/ M; B# s8 A9 U9 D做什么、为什么做& \% \2 K$ N2 p/ y; O
定点医疗机构与合作医疗的关系
- k1 W- Z+ Y4 w7 ~' f# Y% [ 新型农村合作医疗与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者相辅相成，互为促进。新农合通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展，而定点医疗机构规范的服务和严格的管理，是新农合制度持续健康发展的基本保证。
" L0 j# a$ b8 J, l: D; [新农合制度的建立，为定点医疗机构带来了持续不断的收入和前所未有的发展机遇
( h, P: z, R% }7 ~6 F5 X8 N4 i/ i定点医疗机构建设，要满足农民日益增长的医疗服务需求
& n$ w; }! p5 d定点医疗机构管理，要适应新农合制度发展的需要+ S% b+ h+ l* {; ^
—— 机遇、责任: ?- ~, K/ x7 D3 q R0 ~( @1 ?
定点医疗机构监管的目的、意义
: B7 d2 ]3 ~( m: _# q D" b2 ~ 提高医疗服务质量和服务水平，有效维护农民健康，促进医疗安全
/ R% q/ G: J# T P- ? 规范医疗服务行为，因病施治，降低医疗服务成本，减轻医疗费用负担 0 z* U, Q% O+ _, ~+ ^2 h
发挥新农合基金效益，确保参合农民受益
5 r, j4 H4 V/ K8 j+ K5 A7 i* ?2 @ 农民得实惠、医院得发展、政府得民心 / Q$ g6 o. B2 ]- }
定点医疗机构服务行为管理 $ U* |" c6 D5 g, a- |9 ~ ]9 s
不规范行为表现形式:- @7 U" y7 Y, H, t* ?' c+ q
药品使用不合理不规范（目录外、过度、不对症、不科学配伍用药）
; a( m) E( m0 r/ R; ~) S不合理化验与仪器检查（重复、滥用大型仪器检查）
& j$ p8 Q! E, q$ ^( A& L& e4 D 病历管理不规范（不及时、混乱、涂改）
' M" S0 `; a/ B4 j4 c; L 不遵循诊疗规范和常规 1 H6 @9 q1 V, g% ]- l2 U
不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或延长住院天数$ x; i6 F/ J7 H% G* n6 k- o# y, V
顺从参合人员不合理需求（改写病历、随意开药、挂床住院）
6 [" @: ?) K4 R( l6 `4 w: I' ^2 _0 J4 _不规范行为表现形式:2 t/ d4 `0 K1 R$ {) T7 h
服务能力不足强留病人
' y6 B0 v X4 ?: |# s造假病历、假票据，与患者串通记空帐套取基金+ L: u. K6 O. G4 r4 I7 t. m! {) b6 ]
分解收费、乱收费，药品随意加价，不严格执行物价政策' ~) l' }8 p4 L ^4 k5 G+ t
医务人员报酬与业务量或收入挂钩& e {( G d2 Y* p. h$ P
利用职权开搭车药、回扣药及串换药品
5 d* o' a; J$ ^2 G) a向基层医疗机构或个人支付介绍费
4 ^" v" m$ X/ }& u# X) y" ~# l5 E医务人员不验证、登记诊治或为冒名就医者提供方便
: G- `7 ?3 ~$ W. s% D5 m/ D! ?不规范行为动机
8 ~. F: I0 }6 E$ W0 J& B. z/ S不规范行为后果$ l- T& e4 I- j( n o
) x8 q6 K: v% I6 V. d 合作医疗基金大量流失，基金使用效率低下，基金安全受到威胁( h. W/ [+ R/ q" D. e. ?
参合农民受益水平低，加重了医疗费用负担，从而影响其参合的积极性
1 Q1 _. J, Y7 j3 \( t7 H伤害了新农合制度的信誉，动摇了新农合制度发展的根基
, N4 p, G' w1 N9 D- G' {农民健康受到更大危害，增加了医疗风险
) ~* g$ R+ f/ m' ^% i
1 E6 _# R# X2 l: n% N定点医疗机构监管
9 P! x$ e. o& Y" \. Z9 k' o监管范围界定+ D# C% W3 `- j, _
定点医疗机构内部对员工的监督管理 @8 ^ t% q% L: t* e, b& q+ C$ ~
& a) j1 k8 x, p. _7 i+ \ 向参合农民提供医疗服务全过程的监督管理 1 R0 M. ~# q- n! h2 B1 F9 G. P
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定点医疗机构对参合农民就医行为的监督管理 ( A3 w2 \# M9 z" S4 T
监管内容
6 l6 k2 l0 D& w/ P; C) [定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施
5 t0 |) g- q7 J9 }定点医疗机构对参合农民就医的管理情况
. D# S' G- l6 f用药的规范性与合理性 4 A8 w, }' X1 k
检查、收费的合理性 + N6 Y j9 K; U* K" t
基本药物目录、诊疗规范执行情况 9 G( M! T6 r' P% a" e2 t
5 p" Y: L, @' c: f9 W监管内容
& X+ j% M" {- a( @. K7 s' r) p/ T: A药品价格、诊疗项目价格执行情况：确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。
9 o4 F4 u' l5 B$ f$ x* }# |: S日均住院床日费用、平均处方额、平均住院天数等参合与非参合有无显著不同 * |! ]1 `& I6 d5 B, q; Q y
监管制度与措施
) B5 a/ T% p( z3 s! ]; {$ d* {0 s准入退出机制( I5 R9 ]( _9 k Q
定期督导机制$ }8 m! i; f: n( x$ x) i3 I& R2 k
自我约束机制$ u* B; M5 R% x. N+ ~8 d9 h
责任追究机制
t7 M( H* X, t) c% R- x- k) e定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查( f8 u: [- T1 R0 A/ k j5 A' h
定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况2 x6 B9 D# y8 X% b' ~
全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训，纳入业务技术档案、年度考核和新农合评估的重要内容。
5 @, \9 C0 G: Q9 M1 @1 V2 |3 t/ y监管制度与措施
6 {9 i2 d6 p2 l7 k( S% u t4 ^" K报销基本药物目录和诊疗范围目录，并规定目录外控制比例：5-15％
+ O' u4 m% o+ g5 e( @" Q; q) V目录外用药、特殊用药、特殊检查等事前告知签字制度' C3 n: U- g8 P/ H4 T/ _
医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、通报、公布
! i/ Z- |! m8 D6 T3 G3 R公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度
. b4 c+ R# F. W" S+ n* q7 g投诉举报制度：有报必查、有查必果
$ d }1 c$ N' K, H* L$ L; S第一责任人和直接责任人制度# X1 Z% [- d, K1 U( X: \
省、市级直补：方便农民，简化手续，降低费用，强化责任
. }9 ^# v/ n2 a监管制度与措施
, R: O: ~8 S' @, Q7 n6 D$ u鼓励各地通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度、统筹基金总额预算等方式，严格控制新农合基金的不合理支出。' |, z+ e/ @" M) M
健全监管队伍：2008年，省政府出台《关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》，决定为每个乡镇配备2名专职新农合监管人员；所需人员从具有医学或财会专业学历的人员中公开招考、择优录用；录用人员由县级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新农合的管理、监督、审核和报销等工作，原则上每年轮岗一次。
8 r7 w/ C( Y$ b. j: @/ c转诊转院管理规定
- V2 D) }, m" ]) R5 V4 D符合条件需要到县外转诊转院治疗的，由县级定点医疗机构开具省卫生厅统一格式的转诊、转院审批表，报县级新型农村合作医疗管理办公室批准后方可外转。县合管办和县级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重农民意愿，不得强行为农民指定医疗机构。
9 O& |. ?: `+ a8 l! V5 U- O' T0 `参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在３个工作日内通过电话向所在县（市、区）合管办备案报批。出院后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回所在县（市、区）办理报销手续。
4 u! C: u2 o+ z转诊转院管理规定 ( @! G `- B: d# m' l5 s* S
新农合定点医疗机构要认真核对参合农民的身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合农民办理住院手续。发现病人与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知其所在县（市、区）合管办。
' }: g( R+ @2 s; x1 m: {对未办理转诊手续的参合农民，定点医疗机构应告知其及时补办转诊手续。
+ e8 W- N2 B) X* M( p T参合农民所在县（市、区）与转入医疗机构签订直补协议的，按照直补协议约定的转诊及报销程序办理。# D: W1 r) o7 x0 `: {4 K
省级新农合定点医疗机构医疗服务协议
- V! i, U5 w J3 L河南省2010年度省级新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议4 g8 f' E; T% M. s
河南省新型农村合作医疗服务 违规行为处理规定（六条禁令）
- p* v* |8 q0 ~一、严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。+ P" R3 I: j+ ~8 i
二、严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。
. m* j/ P4 I/ b! K ^ 三、严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。
3 D4 d! l$ }$ M1 O5 W) R3 o 四、严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。
. G4 \8 P' g5 d: E; q, { 五、严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。5 E; |. T1 x: W" T# u
六、严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。
6 Z% o% k o2 m3 w9 p/ Z0 P7 J河南省新型农村合作医疗服务 违规行为处理规定（六条禁令）
8 q4 w' @5 z2 s% u 对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。 |
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狗仔卡
发表于 2010-5-24 11:06:09
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