内乡县外伤及意外补偿调查报告

内乡社区

内乡县外伤及意外补偿调查报告

! ?' M' H# U/ h9 V2 F/ _' \调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： / G% W7 k7 d, |" F0 l护士签名：

外       伤       病       情       调       查

证       明       人       证       言

证明人签名 年 月 ; a" m; @2 a; D' ~! D5 b8 h日

证明人签名 年 月 日 ! ?0 J- L! F9 C) _* z& U

证明人签名 年 月 日 % r0 l' |* S! |) P  a6 A1 K& l5 f

村    委    会    证    明

签名 ( @$ D: }6 V# B9 t& d年 8 e. I( }& `1 x" q5 ^月 ( Q# g" a' A' V5 K: @# c日 % |' |* D# {: f' }( b3 h- E! F

调查结果

定点机构合管办负责人签名： ! U+ W$ Z) F9 a) s主管院领导签名：    8 x! p9 w3 }: y  N    年 月 日