内乡县 新型农村合作医疗2010年 月大额补助月报

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内乡县    新型农村合作医疗2010年   月大额补助月报
单位：          （盖章）       定点医疗机构领导签名：
7 Y' F$ `( k" `3 h9 g* ~2 P  `补助日期：   年   月   日至   年   月   日。
  _2 z: x  [: a1 T: {一、住院补助：
) T# e- E* u) }% g$ n  1、住院补助总人数：      人次
  2、住院总费用：         元
& L$ Q2 l: T* c! F$ `6 ]- q  3、住院在补助范围总金额：     元   
  4、住院补助总金额：      元（其中中医药补助金额          元)
  5、总住院天数：         
. v. j8 Y  C3 D9 n  6、人均住院费用：        元              7、日平均住院费用：       元
二、门诊统筹补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
& ?/ R( _8 Y+ |3 L三、慢性病补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
四、正常分娩人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
  合计：本次补助：          元
  注：住院人数、总费用、补助费用不含慢性病、正常分娩项目。   
定点医疗机构合管办负责人签字：      县合管办复核人员签字：     填报日期：2010年  月  日
备注：每次报帐县审核员留存1张封面，每月30日上交统计。