内乡县外伤及意外补偿调查报告

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内乡县外伤及意外补偿调查报告

调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： 护士签名：

外 伤 病 情 调 查

证 明 人 证 言

证明人签名 年   B9 x& Q* Z+ _. I. k; `/ |( ^月 + a* \+ S, V" u0 V, p9 ~- G) K日

证明人签名 4 ^: N2 ~) n9 S; V6 Y$ Q( S5 O" G6 F年 ! {4 E! C( R4 G2 M/ ]月 : o8 e9 d8 r- K0 P' Z- i# b日 & n: M+ o) t$ U+ T

证明人签名 年 月 5 R/ ?$ r7 o4 q1 s* i" |日

村 委 会 证 明

签名 年 3 I( g' D8 ?8 x4 i+ M) O( L( ~* h# C月 0 P% {% m* F' g8 @" p) `日 ' Z* x# h; C$ E( x

调查结果

定点机构合管办负责人签名： % |& i6 ~- j7 O7 O9 e- U" a% D1 s主管院领导签名： 7 B* \$ g0 M3 f: g! z+ D$ F年 2 g  `9 f" h5 F月 7 q: @2 E8 y; ]0 b9 \日