内乡县外伤及意外补偿调查报告

内乡社区

内乡县外伤及意外补偿调查报告

调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： ) t3 _$ M6 }9 j护士签名：

外       伤       病       情       调       查

证       明       人       证       言

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村    委    会    证    明

签名 年 0 ]8 V/ I# Q/ m' G6 p  h月 日 ( a7 H/ i1 f: y( c  p

调查结果

定点机构合管办负责人签名： 主管院领导签名： & D! G+ O3 W) v& i! F       年 " [6 T. r8 F% q8 t; z月 5 I# L" R* h! ^+ O* _日