内乡县新农合村级定点医疗机构培训内容

边缘 · 发表于 2010-11-25 08:21:08

自2007年内乡县新农合开展至今，我县村卫生所在新农合的整体运行中起到了非常积极的作用，特别是在筹资、新农合政策宣传，为参合农民家庭账户补助，协助县乡农合办进行外伤调查等工作做出了很大的贡献。

一、确定新农合定点医疗机构的条件

1、取得《医疗机构执业许可证》；

2、医务人员具有相应的执业资格；

3、房屋和诊疗设施达到《河南省村卫生室基本标准》；

4、看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范；

5、内部管理制度达到相应的要求；

6、自觉执行新农合相关政策规定；

7、同意按规定要求建立门诊统筹管理信息系统,并与新农合管理信息系统实时联接

二、签订新农合服务协议

所有申请参加新农合的定点医疗机构都必须与新型农村合作医疗管理机构签订服务协议。村级协议内容：为促进我县新型农村合作医疗及卫生事业的发展，做好新型农村合作医疗村级医疗服务，甲方确定乙方为新农合定点医疗机构，签订以下协议：

第一条、甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定及我省的新型合作医疗管理办法及各项政策规定。自觉遵守新型合作医疗的各项规定，有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第二条、乙方应依据国家的有关法律、法规为参合农民提供基本医疗服务，合理用药，热心为参合农民服务办理补助.实行网络直报的村所要做到当即输入微机，当即减免费用.按时报账，月报月结.每月20日必须结账。

第三条、甲方应及时向乙方通报新型合农村作医疗政策及管理制度、操作程序的变化情况，并负责培训，乙方必须及时参加新农合例会与培训。

第四条、乙方在醒目位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌，设置新型合作合作医疗政策宣传栏，将合作医疗的主要政策规定、补助办法大额住院补助情况向参合农民公示，接受{词语被屏蔽}监督。

第五条、乙方做到看病\收费有登记，门诊诊疗信息规范，内部管理制度达到相关要求，甲方如需要查看参合农民有关诊疗资料、询问当事人，查看财务收费管理等，乙方应予以合作。

第六条、乙方使用的新农合软件，应与甲方的新农合软件相匹配，相对接。(建立门诊及门诊统筹管理信息系统,时机成熟,开展门诊统筹)

第七条、乙方在参合农民就诊时必须认真进行身份和证件识别，逐个核实参合报销的农民身份，发现就诊者与所持新型农村合作医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证明,扣留新型农村合作医疗证件，并及时通知甲方。发现参合信息身份与微机不符,应该先纠正再补助。

第八条、门诊报销使用新农合统一印制的带编号的处方，逐步打印处方票据，不得提前套取农民家庭账户基金，一经发现，扣减回补基金，追究相关人员责任,取消定点机构资格。

第九条、乙方应严格执行我省新型农村合作医疗报销基本药物目录和诊疗项目目录。严禁违规加价，对目录外的药品费用、诊疗费用、超标准收费新农合基金不予支持。

第十条、加强对村级定点医疗机构的监督和管理，每月至少对村级定点医疗机构督导1次。

第十一条、严禁弄虚作假,采取出具假处方，假票据等不正当手段套取或变相骗取新农合基金,或不当即冲减家庭账户,或套取套取农民农民个人新农合基金,或向农民索取、收受好处。严禁不及时报表、编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。

第十二条、乙方违反上述协议规定的，甲方给予通报批评、限期整改、直至取消定点医疗机构资格。给新农合造成损失的，相关人员(当事人、监管员、新农合监管人员)要全额赔偿，同时处以1--3倍的罚款。

边缘 · 发表于 2010-11-25 08:21:47

三、门诊统筹方案

逐步实施普通门诊统筹,是发展完善新型农村合作医疗制度的重要举措,对进一步扩大新农合受益面,提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具有重要意义根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》精神,为推动新农合普通门诊统筹工作的顺利开展,制定本指导意见

（一）、基本原则

新农合门诊统筹包括普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）、特殊病种大额门诊费用补偿 2010年,各省辖市要在继续完善住院统筹、特殊病种大额门诊补偿的基础上,选择乡村两级卫生服务网络比较健全、新农合管理比较规范的2-3个县（市、区）开展门诊统筹试点,鼓励各省辖市积极创造条件,整体推进,原则上省政府确定的医改试点县（市、区）要全面实行门诊统筹,以往实行门诊统筹与家庭账户相结合的县（市、区）,2010年要全面过渡为门诊统筹模式 2011年进一步扩大门诊统筹覆盖范围,力争到2012年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹，开展门诊统筹应当坚持以下原则：

1、以收定支,保障适度通过实施门诊统筹,对参合农民普通门诊就诊费用予以补偿,满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应,做到以收定支,保障适度,收支平衡

2、总额控制,统一管理年度安排的门诊统筹基金原则上应占当年筹集的新农合基金总额的25-30％,以县为单位统筹管理,按乡镇划分门诊统筹基金控制指标对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿,单日或年度封顶”的管理办法,严格控制门诊费用的不合理增长

3、合理定点,兼顾乡村县级卫生行政部门合理确定门诊统筹的定点医疗机构,原则上,乡镇卫生院、符合条件的村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围,引导病人就近就医

4、简化程序,强化监管门诊统筹一般实行定点医疗机构当即减免、垫付补助资金,定期与新农合经办机构进行结算的办法新农合管理经办机构要在保证有效监管的前提下,尽量简化审核报销和结算程序

（二）、门诊费用的补偿比例与报销额度

普通门诊费用补偿不设起付线具体补偿比例、补偿额度和补偿封顶线,由各县（市、区）对本地以往年度次均门诊费用、年门诊人次等情况进行全面基线调查,结合当年门诊统筹基金的规模,精确测算而定

参合农民单次门诊费用补偿比例为30-40%,原则上乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例各地应通过以下方式合理控制门诊医疗费用,保证门诊统筹基金安全：

1、以乡镇为单位总额预算控制,定点医疗机构包干使用、超支不补各县（市、区）根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平,分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额,分月向各乡镇拨付门诊统筹费用,并下达到各定点医疗机构包干使用年度控制总额有结余的,可滚存结转到该乡镇下年度使用年度内,门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊费用的补偿兑付为有效保障参合农民门诊就医补偿,新农合经办机构可从门诊统筹基金中提取5％的风险调剂基金,用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额

2、以户为单位年度封顶参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为60元,家庭成员共享达到封顶额后,门诊就诊费用全额自付各地应设定单日门诊补偿封顶额,控制门诊医疗费用, （乡级单日门诊补偿封顶额一般为12元左右,村级单日门诊补偿封顶额一般为8元左右）

（三）、门诊统筹基金的补偿范围与结算程序

门诊统筹基金用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿,县级及县外医院暂不作为门诊统筹定点医院,门诊就诊的费用不予补偿补偿范围包括《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）》和《河南省乡村医生基本用药目录》内的药品费用、门诊常规治疗费用及门诊常规检查费用(仅限于乡级医疗机构) 各地应对上述三项费用作进一步细化规定

门诊统筹补偿一般实行当即减免,即由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用,垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时,应当查验就诊者的《合作医疗证》、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据,准确核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额,如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》（以下简称《补偿登记表》）,并由参合就诊病人签名参合农民因外出务工、就学以及其它原因在县外医疗机构门诊就诊的费用是否纳入补偿范围,由各县（市、区）根据实际情况确定

定点医疗机构与新农合经办机构结算时,须提供《补偿登记表》和汇总表、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）等材料,向新农合经办机构申报资金村级定点医疗机构由所在乡镇新农合监管人员办理申请补偿手续,审核合格的,集中上报县级新农合经办机构复核,并按复核结果向县级财政部门申请拨付资金,财政部门审核确认后,办理支付手续

县级新农合管理经办机构统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方和专用二联检查报告单（带编号,并设病人签名栏）《补偿登记表》基本信息应包括以下内容：患者合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中,药品费用）、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话

(四)、门诊统筹定点资格管理

采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法,确定医疗机构的门诊统筹定点资格,并由县级合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议参合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销已经获批成为新农合定点医疗机构的乡镇卫生院,可直接确定为门诊统筹定点医疗机构村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件：

边缘 · 发表于 2010-11-25 08:22:20

1、取得《医疗机构执业许可证》；
2、医务人员具有相应的执业资格；
3、房屋和诊疗设施达到《河南省村卫生室基本标准》；
4、看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范；
5、内部管理制度达到相应的要求；
6、自觉执行新农合相关政策规定；
7、同意按规定要求建立门诊统筹管理信息系统,并与新农合管理信息系统实时联接
门诊统筹定点医疗机构须使用县级新农合管理经办机构统一印制的门诊登记本、《补偿登记表》、门诊统筹专用二联处方、专用二联检查报告单和专用三联收据得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名,并留下住址和联系电话号码
(五)、门诊统筹费用控制
1、按标准控制各级定点医疗机构的次均门诊费用各地要通过基线调查,确定门诊统筹定点医疗机构的次均门诊费用、次均处方费用上限控制标准,并将费用控制指标纳入门诊统筹定点医疗机构的服务承诺书,明确违反承诺的制约措施对自觉控制门诊人次和费用并取得明显效果的医疗机构,可给予适当奖励,对补偿费用超过年度预算总额的,按基金预算限额支付,门诊统筹基金对超出部分的费用不予支付,且有关医疗机构必须接受专项调查
2、严格控制目录外用药及诊疗项目原则上,乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）》以外的药品、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的诊疗项目；村级门诊统筹定点医疗机构不得使用《河南省乡村医生基本用药目录》以外的药品对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费,药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用,基金均不予支付
（六）、门诊统筹的监督管理
县级卫生行政部门和新农合经办机构要建立健全门诊统筹各项监督管理制度,加强对门诊统筹定点医疗机构的监管,定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价,加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统,确保门诊统筹基金安全,使参合农民真正受益
1、统一管理制度各县（市、区）要统一建立与门诊统筹相配套的处方、检查单据、药品、公示、监督及定点医疗机构准入、退出等各项管理制度
2、公开服务信息定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点及当地有关补偿规定、门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品价格等信息公开张贴,定期将农民获得门诊补偿情况进行公示,公布新农合管理经办机构投诉举报电话县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况定期向全{词语被屏蔽}公布,引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构
3、严格监督检查县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况对门诊人次和次均门诊费用增长过快、克扣农民补偿费用的定点医疗机构,予以通报批评,并扣减违规所得对以分解或虚开处方（冒名签字）、虚开发票等手段套取新农合基金的违法违纪行为,暂停或取消医疗机构新农合定点资格,并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任,直至吊销医疗机构执业资格和医务人员执业资格
4、定期分析监测新农合管理经办机构要建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度对各定点医疗机构门诊人次、次均费用以及处方用药等情况定期每月进行监测、分析和通报,及时采取针对性措施,严格控制门诊人次和次均门诊费用年上涨幅度,并作为下一年度确定定点资格的重要依据之一
5、严格内部管理门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求,加强医务人员培训,完善内部管理制度,强化费用控制措施,规范诊疗服务行为和报销审核程序,严格控制门诊医疗费用的不合理增长乡级定点医疗机构要设立专门的报账窗口,严格门诊统筹审核、补偿和信息传递村级定点医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据
6、加快门诊统筹信息化建设各县要积极创造条件,进一步完善新农合信息管理系统,积极推行新农合IC卡,逐步取代纸质合作医疗证,实现新农合的信息化管理门诊统筹工作启动实施前,乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统,并与新农合管理系统联网对接具备条件的地区,应同步建立村级定点医疗机构门诊统筹管理信息系统,并与县级新农合信息管理系统实时联接,实现网上审核和实时监控。

边缘 · 发表于 2010-11-25 08:22:35

三、河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定(六条禁令)
1、严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。
2、严禁弄虚作假、采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。
3、严禁不按病情需要收治住院病人，或有意放宽住院标准或延长住院时间。
4、严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。
5、严禁擅自更改补偿标准\拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。
6、严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。
对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管来得及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告，记过，记大过、降级、撤职直至开除处分：对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书：对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改、直至取消定点医疗机构。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查办不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯法律的，移交司法机关依法追究刑事责任。

边缘 · 发表于 2010-11-25 08:22:54

四、补助程序
1、参合农民持合作医疗证到定点医疗机构就诊。
2、定点医疗机构及医务人员按照规定开具处方，不得捏合处方或编造假处方。
3、填写门诊家庭账户递减表及合作医疗证。
4、病人及病人家属在合作医疗证及递减表上签字，不会签字的可以代签，但必须由病人或病人家属按指印。严禁定点医疗机构的工作人员一笔代签。
5、立即输入微机,进行冲减，20日以前必须结账,将材料交回乡农合办。
6、县农合办审核通过后，拨回补助基金。
五、村级存在的问题
1、开假处方或捏合处方
病人就诊时因参合农民未带合作医疗证或就诊时所发生的费用较小将几次的处方汇总成一个处方进行补助，导致报账时的处方全部是假处方(输液处方、生脉饮、五福心脑康)甚至按处方的实有价格比批发价还低。
2、递减表签字
病人就诊时不立即填写递减表，造成病人及病人家属不能立即在递减表上签字，报账时村卫生室人员统一一笔签字或找人代签，新农合规定必须病人及别人家属亲自签字不会签字的由他人代签并有病人及病人家属签字。
3、垫资压证的问题：
乡镇政府或村支两委在征缴新农合资金时，为了盲目的追求参合率，让村卫生所为外出的农民及不愿参加新农合的农民垫资，这严重违背新农合自愿参加的原则，垫资后合作医疗证全部压在村卫生所或村委，或在年度筹资结束时由村组干部把合作医疗证收起后到卫生院盖章后，不及时发放到农民手中，等到参合农民谁有病谁领证，这种现象必须及时纠正。有的参合农民至今还没有拿到合作医疗证，回去后看本村的合作医疗证的发放情况，要求及时发放。
4、套取资金的问题
自开展新农合至今接到许多举报电话，村医在参合农民不知情的情况下家庭账户余额为零。还有的参合农民甚至亲自跑到县农合办查找家庭账户在哪里用完，有的卫生室把本村的合作医疗证家庭账户全部结算为零，一次性将家庭账户的金额套出后，另用一个账本记录该家庭总计金额有多少钱，每次看病或减或加，造成参合农民家庭账户资金被套取，老百姓拿着合作医疗证到别处看病时没有钱，引起病人的严重不满及{词语被屏蔽}的不稳定。为老百姓打白条的现象，村卫生所为了经济利益，和本村{词语被屏蔽}医疗机构恶性竞争，凡来卫生室就诊的所有参合农民一次性扣除家庭账户余额，然后给参合农民打本卫生所的白条，参合农民每次拿着白条只能在本卫生所就诊，到其它不能看病，引起参合农民及{词语被屏蔽}的强烈不满。今年4月份我们组织一次检查，实行网络直报的村生所，网络直报已经补助，但没有处方及递减表而是到20日之前编造假处方，捏造假递减表,假病人签名，凡今后再查处或有人举报核实无误，取消定点医疗机构资格，退回全部基金，处以2----5倍的罚款。
5、公示的问题：
公示的目的是宣传新农合政策，对新农合基金全方位监督，防止新农合基金被不法占有，我县新农合规定乡镇卫生院补助超过1000元，县直医疗机构补助超过2000元，市医疗机构补助超过4000元，市外补助超过3000元，必须经过公示，公示条一式两份，有定点医疗机构、村委、村小组、村医共同盖章后，一份留村医贴于卫生所明显的位置，另一份交回补助单位。但发现公示流于形式，村医盖章公示后竟不知道公示人是谁，得什么病，补助多少钱，甚至将两份公示条全部交回。
6、借证或替未参合者谋策：
虽然我们的参合率逐年增高，但还有一部分人群没有参合，新农合的筹资原则是以家庭为单位，有些家庭某些成员就是不参加新农合，造成借证补助的现象。替未参合着借证补助，在为参合农民筹资录入错误信息不及时纠正，造成病人住院时没有参合记录，村医为病人借证或者将自己的合作医疗证借给别人使用套取新农合基金。