南阳市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险总额预付暂行办法

边缘 · 发表于 2019-7-14 16:30:57

宛医保〔2019〕36号

南阳市医疗保障局

关于进一步完善基本医疗保险总额预付

暂行办法

各县区医疗保障局，城乡一体化示范区、高新区、官庄工区、鸭河工区组织人社局，机关各科室，局属各单位,市直各定点医疗机构：

为贯彻《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）及《河南省医疗保障局关于印发2019年医疗保障工作要点的通知》（豫医保〔2019〕2号）文件精神，按照南阳市人社局、财政局、卫生局、监察局、审计局关于印发《南阳市基本医疗保险定额预付暂行办法》（宛人社〔2011〕373号）要求，结合我市医保基金运行现状，完善制定基本医疗保险总额预付暂行办法。

第一条基本原则

遵照以收定支、收支平衡、风险共担、费用控制与质量控制并举和基金可持续运行原则，建立与完善医疗保险基金总额控制支付办法，最大程度保护参保群众权益，维护基金稳定，对人均次限额节约部分留用、超支合理分担，确保基本医疗保险基金安全有序运行。

第二条预付办法

建立基本医疗保险基金收支预算编制制度，在基金总额预算框架内对定点医疗机构实行总额控制。采取年初预算、按季预付、年终平衡决算的办法对医保基金支付部分进行付费。

第三条指标核定

（一）年度人均次限额的核定依据：原则上根据本院前三年人均次限额均值、前三年发生的平均人均次实际费用和控费业绩及筹资情况，核定本年度人均次限额标准。

（二）住院人次的核定依据：严格控制住院人次的不合理增长，根据国家公布的上年度住院增长率并结合本省、市(县区)实际情况[注1]，确定当年定点医院住院人次增长率（当年住院人次增长率在协议中体现）。

（三）预付总额核定办法：以上年度医保基金支付总额作为预付总额。

（四）质量保证金支付办法：在年度考核及年度平衡决算后，按《关于印发<南阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店服务质量考核办法>的通知》（宛劳社〔2002〕56号）和《关于对市直医疗保险暨离休干部医疗统筹定点单位2005年度服务质量考核的通知》（宛劳社医疗〔2006〕8号）的规定执行。

第四条结算方式

（一）按季预付。总额预付实行分季度预付，前三季度每季度预付总额的25%，第四季度预付额参与年终平衡决算。

（二）按月结算。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用据实上传。超出人次限额与人均次费用限额者，统筹基金支付部分由医疗机构负担50%，直接网上核算，并作为医保记帐依据。

（三）年终决算。年度结束后，根据本院全年合理住院人次和实际报销比例及人均次限额进行平衡决算。

1、超出人均次限额统筹应支部分由定点医疗机构和经办机构各承担50%；低于人均次限额统筹部分奖励定点医疗机构90%；门诊及个人账户部分据实结算[注2]。

2、超出核定住院人次数的统筹基金应支部分由定点医疗机构和经办机构各承担50%[注3]。

第五条医疗管理

（一）各定点医疗机构应严格执行卫生行业诊疗规范，以病人为中心，因病施治，合理检查，合理用药，严把出入院标准，严禁分解住院和推诿病人，严格执行转诊转院制度，不得以考核指标或定额指标为由降低医疗服务水平，损害参保人员权利。严格执行转诊转院政策，对不符合转诊转院有关规定的，按《南阳市基本医疗保险定额预付暂行办法》（宛人社〔2011〕373号）相关要求执行。

（二）住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销。

根据行业规定和控费要求，鼓励定点医疗机构压缩平均住院日，加快周转，对医疗机构压缩的住院床日进行核算，适当奖励住院人次数[注4]。

（三）将住院与门诊人次比纳入考核项目，防止出现“小病大医”，人为降低住院标准收治住院的现象。以本院前三年住院人次与门诊人次平均比例为基数，住院门诊比每降低1%，奖励0.1%的住院人次数。

第六条本办法自2019年在市直定点医疗机构实行。各县区根据以收定支原则及基金运行情况参照执行，原则上不能突破相关指标。

南阳市医疗保障局

2019年7月12日

备注：

1．《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示“全国住院总量比上年增长4.2%。

《关于印发河南省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》（豫卫医改〔2016〕4号）要求“2016年全省医疗费用增长幅度控制在8％左右”。

2．超人均次限额扣款公式=(本院实际人均次费用-人均次限额费用)×实际住院人次数×实际报销比×50%。

低于人均次限额奖款公式=（人均次限额费用-本院实际人均次费用）×实际住院人次数×实际报销比×90%。

3．超出住院人次核定扣款公式=（本院实际住院人次数-核定住院人次数）×人均报销费用×50%。