内乡县2014年新型农村合作医疗（内乡社区网记者曼曼采编）

内乡社区

内乡县2014年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合统筹补偿方案提出以下意见。

一、筹资标准与参合对象

坚持以家庭为单位自愿参加新农合的原则。2014年参合人员个人筹资标准仍为年人均60元，参合对象：辖区内农业户籍人口、失地农民与长期在内乡生活、务工的外地农村户籍人员。农村户口的中小学生和少年儿童随家庭参加新农合。不允许已参加职工医保或城镇居民医保人员参合，严禁重复参合，不允许重复享受医疗补偿待遇。

二、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。根据省市新农合指导意见，经济发展状况和医疗消费水平，内乡县根据实际结余情况，适当下浮乡级和县级定点医疗机构住院起付线，提高补偿比例，但省、市级定点医疗机构统一执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层乡、县医疗机构就诊。

三、具体内容

（一）合理分配和使用基金

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立{词语被屏蔽}基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25～30%，大病统筹基分配比例控制在基金总额70～75%。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的；

7.所花费医疗费用已参与城镇职工或城镇居民医保报销的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）完善住院补偿规定

1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：

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医疗机 构级别		起付线 （元）	纳入补偿范围的 住院医疗费用	补偿比 例（%）
乡级		200	200元＜医疗费用≤600部分	70
			医疗费用＞600元部分	90
县级		500	500元＜医疗费用≤1200部分	60
			医疗费用＞1200部分	80
市级	Ⅰ类	700	700元＜医疗费用≤3000部分	50
			医疗费用＞3000部分	70
	Ⅱ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	50
			医疗费用＞4000部分	70
省级	Ⅰ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	45
			医疗费用＞4000部分	65
	Ⅱ类	2000	2000元＜医疗费用≤7000部分	45
			医疗费用＞7000部分	65

各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。

2、省外补助

维护外出务工农民工的补助权益，省外县级及以下、市、省分别按省内县级、市级、省级标准补助。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。县外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

我县可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。

3、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为20万元。

4、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

另外，为解决因材料费及{词语被屏蔽}医疗费用在8万元以下的病人自费费用偏多的问题，特规定对按照方案报销后，自费仍超过2万元的，2万元以上部分再按40%的比例给予二次补助。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种（35个病种其中门诊8种）的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行（见附件1）。

已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

5、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人，住院病人补助的起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。

精神病人在精神病院或精神科住院治疗，起付线和报销比例按降低一个医疗机构级别，提高补偿标准执行。

按照豫卫农卫【2012】5号文件对参合的精神病、结核病、艾滋病机会性感染患者新农合补偿比例在规定基础上提高5%（省市内按降低定点医疗机构级别报销的不再提高补偿比例）。

6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，县级医疗机构补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

7、对参合孕产妇等给予定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。

对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

对于{词语被屏蔽}政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

8、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

9、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

10、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按照40%的比例给予保底补偿。

11、符合政策补助的意外伤害病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半补助。14周岁以下的儿童与60岁以上的老人因自身原因造成的外伤，按照正常疾病报销，不再减半补助。意外伤害病人的后续治疗（或后遗症的治疗）按正常疾病处理。

12、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其门（急）诊检查费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。在乡镇卫生院住院，入院当天或住院期间到县级医院做CT、核磁检查，或碎石治疗等，持报告单或治疗记录单，将检查或治疗的费用纳入当次住院费用进行补偿。

（四）推行门诊统筹

门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。

参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊目录内费用按照60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线不低于200元，可在家庭成员内调剂使用。

（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病、艾滋病等（16种）慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围，慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线。

慢性病原则上限定在乡镇卫生院治疗，特殊情况外出的必须办理相关定点审批手续，不经批准外出门诊治疗，不予报销。慢性病等特殊病种补偿对象应由专家鉴定或先期病历核查认定。

Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等普通慢性病补助范围内门诊医疗费用按70％的比例补偿。

重症慢性病如恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，补助范围内门诊医疗费用按80％的比例补偿（与住院补助合计封顶）。封顶线设置省重大疾病有规定的，以省重大疾病文件规定为准执行。其余参考职工医保标准，针对不同疾病设置不同封顶线（与住院补助合计封顶），加强管理，年度门诊补助不得超过1万元。结核病慢病门诊治疗费用（项目免费内容除外），年度封顶线不得超过3000元。

（六）巩固完善支付制度改革

要逐步完善新农合支付制度改革的措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。

要在总额预付基础上，要进一步扩大按病种付费病种范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

要积极探索开展常见病、多发病的定额补偿，对单纯性阑尾炎等诊断明确、治疗方式相对简单、预后效果较好的常见病实行定额补偿，引导常见病、多发病患者在基层医疗机构就诊。

四、有关要求

（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据）。

（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在县内定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往县外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行，因同一疾病年度内多次转诊到县外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。新农合管理经办机构和各级定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。要加强参合人员参合信息管理，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。

（四）设置农民工定点医院。在一些农民工集中的城镇地区，县新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。

本方案自2014年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。

河南省农村居民重大疾病医疗保障工作救治病种、费用及补偿标准（35个病种，其中门诊8种）
住院救治病种
序号	病种名称		治疗方法		付费方式		费用标准(元)						补偿比例(%)				说明
							县级		市级			省级	县级		市级	省级
1	儿童先天性心脏病（≤14岁）		介入治疗		按病种定额付费		－		18000			22000	－		90	90	补偿比例含医疗救助补偿20%
2	乳腺癌		手术治疗		按病种限额付费		7000		12000			16000	80		70	65
3	宫颈癌		手术治疗		按病种限额付费		8000		14000			20000	80		70	65
4	肺癌		手术治疗		按病种限额付费		9000		16000			22000	80		70	65
5	食管癌		手术治疗（中下段）		按病种限额付费		12000		22000			30000	80		70	65
			手术治疗（上段）		按病种限额付费		－		40000			50000	80		70	65
6	胃癌		手术治疗		按病种限额付费		12000		20000			30000	80		70	65
7	结肠癌		手术治疗		按病种限额付费		11000		20000			28000	80		70	65
8	直肠癌		手术治疗(高位)		按病种限额付费		12000		20000			28000	80		70	65
			手术治疗(低位)		按病种限额付费		－		24000			35000	80		70	65
9	唇裂		手术治疗		按病种限额付费		3000		3500			4000	80		70	65
10	腭裂		手术治疗		按病种限额付费		3500		4000			4500	80		70	65
11	急性心肌梗塞		冠状动脉介入治疗（1个冠脉支架）		按病种限额付费		－		30000			35000	－		70	65
			冠状动脉介入治疗（2个及以上支架）		按病种限额付费		－		40000			45000	－		70	65
			冠状动脉搭桥术		按病种限额付费		－		55000			65000	－		70	65
12	慢性粒细胞性白血病		造血干细胞移植（亲缘相合）		按病种限额付费		－		160000			180000	－		70	65	不受新农合住院补偿封顶线限制
			造血干细胞移植（非亲缘、亲缘不合）		按病种限额付费		－		320000			350000	－		70	65	不受新农合住院补偿封顶线限制
13	重性精神病		内科治疗		按病种限额付费		－		6000			10000	－		70	65
14	耐多药肺结核		内科治疗		按病种限额付费		－		13000			15000	－		70	65
15	艾滋病机会性感染		内科治疗		按病种限额付费		原新农合补偿比例基础上提高5%，不限住院次数
16	双侧重度感音性耳聋		≤8岁		人工耳蜗植入术		－			70000		70000			65	70
17	尿道下裂		≤8岁		{词语被屏蔽}直伸术和尿道下裂尿道成形术		－			15000		10000			65	70
					尿瘘修补术/尿道狭窄切开术		－			8000		5000			65	70
18	先天性幽门肥厚性狭窄		≤3个月		手术治疗		－			20000		16000			65	70
19	发育性髋脱位		＞2岁-＜8岁		手术治疗		－			30000		22000			65	70
20	脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出		≤14岁		手术治疗		－			43000		38000			65	70
21	完全型心内膜垫缺损		≤14岁		手术治疗		－			50000		43000			65	70
22	部分型心内膜垫缺损		≤14岁		手术治疗		－			35000		30000			65	70
23	主动脉缩窄		≤14岁		手术治疗		－			40000		35000			65	70
24	法乐氏四联症		≤1岁		手术治疗		－			50000		43000			65	70
			＞1岁-≤14岁		手术治疗		－			45000		40000			65	70
25	房间隔缺损合并室间隔缺损		≤1岁		手术治疗		－			40000		35000			65	70
			＞1岁-≤14岁		手术治疗		－			30000		25000			65	70
26	室间隔缺损合并右室流出道狭窄		≤1岁		手术治疗		－			40000		35000			65	70
			＞1岁-≤14岁		手术治疗		－			30000		25000			65	70
27	室间隔缺损合并动脉导管未闭		≤1岁		手术治疗		－			40000		35000			65	70
			＞1岁-≤14岁		手术治疗		－			30000		25000			65	70
28	室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄		≤1岁		手术治疗		－			45000		40000			65	70
			＞1岁-≤14岁		手术治疗		－			35000		30000			65	70
29	房、室间隔缺损合并动脉导管未闭		≤1岁		手术治疗		－			45000		40000			65	70
			＞1岁-≤14岁		手术治疗		－			40000		35000			65	70
门诊救治病种
序号	病种名称			治疗方法		限额标准（元）					补偿比例（%）					说明
						县级	市级	省级			县级			市级	省级
1	终末期肾病			门诊血液透析		340	370	400			80			80	80	包括：管道及透析器、透析液、穿刺针、生理盐水、消毒耗材和血液透析操作费，每年限补偿50000元。
				门诊腹膜透析		40/袋								80	80	包括：透析液、碘伏帽、消毒耗材及操作费，每年限补偿50000元。
2	血友病			凝血因子治疗							－				－	仅补偿凝血因子费用，中度血友病患者限每月2次输入1支凝血因子治疗，重度血友病患者限每月4次输入1支凝血因子治疗，应急性治疗每年限补偿40000元。
3	慢性粒细胞性白血病			门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗		－	－	伊马替尼100mg×60片/每盒			－				－	仅补偿伊马替尼费用，每年限6盒
4	I型糖尿病			门诊胰岛素治疗										80	80	仅补偿胰岛素费用，每年限补偿3000元
5	甲状腺机能亢进			门诊治疗										80	80	每年限补偿2000元
6	耐多药肺结核			门诊抗结核药治疗										80	80	仅补偿抗结核药费用，每年限补偿20000元
7	再生障碍性贫血			门诊药物治疗										80	80	每年限补偿15000元
8	苯丙酮尿症	经典型苯丙酮尿症		≤3岁,门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品费用			新农合限补偿14000元/年								80	治疗性食品包括特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、PKU专用蛋白粉等
		四氢生物蝶呤缺乏症		≤3岁,门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品费用			新农合补偿累计不超过年度封顶线								80	专用药品包括丙沙蝶呤、神经递质前质（多巴、5－羟色氨酸）等
注：1、各住院病种的定（限）额标准含按方案规定方法治疗住院期间的全部费用。
2、各门诊救治病种仅补偿与该病种有关的门诊医药费用。
3、除儿童先心介入治疗外，补偿比例均不含医疗救助，对患重大疾病的困难群众，医疗救助基金按照住院和门诊费用的15%予以救助。
4、苯丙酮尿症治疗性食品不能出具医疗机构门诊收费票据，救治医院收取相关费用时应统一开具《河南省非营利性医疗机构收费专用票据》（在“{词语被屏蔽}费”栏内填写治疗性食品费用），并附清单（包括治疗性食品名称、品牌，规格、数量、单价、总价等，加盖医疗机构合管办章），同时作为报销凭证。

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