内乡县 新型农村合作医疗2010年 月大额补助月报

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内乡县    新型农村合作医疗2010年   月大额补助月报
+ e5 M& F! I  K单位：          （盖章）       定点医疗机构领导签名：
  q; S. g* i% ?4 u3 f补助日期：   年   月   日至   年   月   日。
一、住院补助：
" {+ U7 v- Z# F$ r  1、住院补助总人数：      人次
& N4 R3 y6 a% _9 W: `  2、住院总费用：         元
" K( \4 V! x- _2 o/ Y) m+ M  3、住院在补助范围总金额：     元   
0 H# \/ b; M+ k8 t  Z0 t8 g4 p  4、住院补助总金额：      元（其中中医药补助金额          元)
/ \/ P% }( L. g  5、总住院天数：         
9 N& m! J$ ]- }  e. @  6、人均住院费用：        元              7、日平均住院费用：       元
二、门诊统筹补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
' }# q( W5 J  l8 n* f三、慢性病补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
四、正常分娩人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
  合计：本次补助：          元
  @# E1 ~! B0 {; ~) O! l0 r  注：住院人数、总费用、补助费用不含慢性病、正常分娩项目。   
7 \+ S$ m/ w$ e- r; M定点医疗机构合管办负责人签字：      县合管办复核人员签字：     填报日期：2010年  月  日
备注：每次报帐县审核员留存1张封面，每月30日上交统计。

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