内乡县外伤及意外补偿调查报告

内乡社区

内乡县外伤及意外补偿调查报告

调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： 3 o2 F6 A$ T4 W3 z# w4 k* i护士签名：

外       伤       病       情       调       查

证       明       人       证       言

证明人签名 年 $ c1 ^- Z( V0 Y0 f月 日 / y0 z! [$ m! w9 p

证明人签名 年 / A* o1 `& i& R9 o. X月 日 - k1 O. B/ a9 a6 w9 b

证明人签名 ! U. C7 i/ d) ~1 |; D: G  ^, g4 K年 月 日

村    委    会    证    明

签名 9 @: g) M! H! z1 C+ ~% A% o3 _0 c年 月 日 / ^; b8 `: u9 X% u6 ]; H

调查结果

定点机构合管办负责人签名： ! {- \% R" z! l$ w主管院领导签名： - r4 d+ c# `8 g! a2 o( {7 u- ?       年 月 日