内科疾病诊疗概要(二)

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:16:26

（五）# Q4 S% }. I! l- ~- w5 i
肾内科

本科疾病可分为5大综合征：肾病综合征、肾炎综合症（急性、急进性、慢性）、无症状尿检异常、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。

慢性肾衰的常规治疗，要做好以下三点：1.营养：给予低蛋白饮食，服用开同（α－酮酸）；2.排毒：肠道（通便，1-2次/日，杜密克等），吸附物：析清（炭片），还有尿毒清；3.维持三大平衡，即酸碱平衡，水电解质平衡，内分泌平衡。皆为对症治疗手段。

慢性肾衰病人常出现磷高钙低，应先降磷，可服用餐中钙剂。补钙用活性维生素D（罗钙全），也可治疗继发性甲旁亢。肾性贫血的治疗可用叶酸、铁剂和EPO，达标后仍需使用维持剂量的EPO，否则会再发贫血。

急诊透析指征：1.电解质：高钾，大于6.5mmol/l，2.代酸：二氧化碳结合力下降；3.水负荷：无尿；4.尿毒素脑症；5.肌酐大于707 μmol/l。

透析指征（非急诊）：无尿及少尿>＝3天；尿素氮>=28.6；肌酐>707；钾离子>=6.5；二氧化碳<15；碱剩余>－15；氯离子<75；血压上升30-35mmHg；头痛、恶心呕吐、水肿、躁动、意识障碍。

血透的方式分为长期置管和造瘘，一般3次/周，4小时/次。透析之前查凝血四项。血透主要针对低分子物质，肌酐降低明显；腹透清除中大分子物质，肌酐降低不明显，易丢失白蛋白。腹透通常入量为2L，出量为2.3L（1.5％），若出量不足，可加为2.5％-3.0％。腹透易导致局部腹腔感染，此时检查腹透液常规。CAPD是持续性腹膜透析，对尿毒症的疗效与血液透析相同，对保存残存肾功能方面优于血透，对心血管疾病的保护也较好。如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。

慢性肾衰竭为长期的慢性病程，常常病史不清楚。症状上表现为疲倦、乏力、夜尿增多等；检查发现贫血、钙磷代谢异常，肾脏缩小。急性肾衰竭常由血容量迅速减少导致，如剧烈呕吐和腹泻，此为肾前性。此外还有肾性和肾后性，包括梗阻、药物（如氨基糖苷类）、急进性肾小球肾炎（大量蛋白尿）等。肾综合并肾衰者，要考虑做肾穿检查。

急进性肾小球肾炎是一组疾病，病理类型为新月体肾小球肾炎。免疫病理可分为3型。预后3型较好，1型差，2型居中。本病缓解后，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭常见。

药物性肾损害在临床很常见，机制上包括直接细胞毒性、过敏反应、尿路堵塞、局部缺血等。如氨基糖苷类导致的直接肾毒性，以原形排出，导致血尿、蛋白尿、血肌酐升高。青霉素类导致细胞介导的免疫反应，如肾间质水肿。磺胺类在肾小管以结晶析出，应多饮水，碱化尿液。尿素氮和肌酐的比值正常为20：1，对肾功能异常的情况，若小于10：1，考虑为肾小管性因素；若大于40：1，为肾前性因素。

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边缘 · 发表于 2011-4-4 02:17:27

（九）结语

内科学是临床医学的基础，其地位犹如物理学在自然科学中的位置，是非常重要的。内科疾病纷繁复杂，笔者根据既往内科工作体会以及所做的零散笔记，拼凑成上述文字，实属冰山之一角。只有不断实践，才能提高自身的水平。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:17:15

（八）神经内科

脑血管疾病最常见，包括脑梗死、脑出血、TIA等。另外有多发性硬化、帕金森、癫痫等。

神经科疾病有其特殊性，故已把它从原来的大内科中独立出来，但习惯上在医院里仍属于内科范畴。诊断包括定性和定位诊断，往往依靠详细的问诊和体格检查得出。

痛觉受脊髓丘脑束支配，深感觉受脊髓后索支配。水平性眼震定位为内侧纵束，旋转性眼震见于多发性硬化。脑干供血不足出现复视，脑干梗死可致吞咽困难。小脑属同侧支配，大脑则为对侧。中脑有动眼神经核，受损致瞳孔大。右半球梗死影响到颞叶，出现精神症状。额叶受损则出现认知、计算和情感障碍。中央前回受损出现运动障碍。动眼神经麻痹致中脑/延髓背外侧综合征（Horner征），出现头晕、眼震、吞咽困难。排尿困难见于中央旁小叶/脊髓受损。

急诊病人应先行头部CT检查，判断有无脑出血，脑出血可很快在CT上反映出来，是需要紧急处理的。脑梗死相对进展缓慢，CT有时无明显异常，梗死灶出现较慢。

脑梗死的溶栓治疗一般在发病后3～6小时之内，病人就医时往往已错过这个时间段。常规治疗上给予抗血小板、扩血管、活血化瘀等。降血压治疗非必须，只有太高时才有必要，否则反而影响到脑部灌流。当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时，需控制血压，降压宜缓慢。不严重者可恢复功能，严重者会留有失语、单侧肢体瘫痪等。不能主动进食者需下鼻胃管，进流食。这也容易导致并发症，如应激性溃疡、上消化道出血等，此时按消化科常规处理，改为肠外营养。脑梗2周后至稳定期，可行康复锻炼。

脑出血病人一般需绝对卧床2-4周，治疗上给予甘露醇、醒脑静等。主要目的就是大量脱水降颅压。收缩压需控制在140mmHg以内。甘露醇易形成结晶，导致肾小管堵塞，肾功能下降，要注意预防。申捷（神经节苷脂）可促进中枢神经系统损伤的功能恢复，东菱迪芙（巴曲酶）可以有降纤的作用。病情稳定后早期开始活动和康复。

脑血管疾病的危险因素分为可改变和不可改变两类，前者包括吸烟、饮酒、高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等；后者为家族遗传因素，性别因素，该病好发于男性。

MRI的T1图像相当于CT，T2像为脑脊液高信号。MRI是反映信号的大小，而CT则是反映密度的大小。MRI弥散像主要是用来看新发病灶的，对于脑梗死，MRI明显优于CT。

帕金森的诊断主要依靠临床症状，有四项主征。可分为原发性和继发性。治疗上给予左旋多巴。癫痫是指某种病理状态导致的反复痫性发作，发病率0.5％～1.0％。脑血管事件也常并发有癫痫的存在。

神经系统是非常复杂的，该科主要处理神经系统器质性疾病，但精神方面的症状也会存在，包括情绪障碍、思维障碍、行为障碍、睡眠障碍、焦虑状态、抑郁状态、强迫观念、疑病状态。需要给予关注和合理的治疗。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:17:02

（七）内分泌科

糖尿病占到住院病人的90％左右，绝大多数为2型糖尿病。其次可有甲亢、垂体瘤、甲减、原醛等。

2型糖尿病的发病机制不清，临床表现为三多一少症状，但常不典型。检查发现空腹血糖增高和（或）糖耐量异常。诊断并不困难，以空腹血糖大于7.0mmol/l为标准。该病常与高血脂、高血压等同时存在。

糖尿病的治疗目的就是控制好血糖，预防各种并发症。糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症。包括心血管系统病变、神经系统病变、肾脏病变、视网膜病变等。糖尿病肾病可发展为肾病综合征、慢性肾衰竭甚至尿毒症。

早期可以通过饮食调节和适当运动来治疗，如控制不好则加用口服药。最后才采用胰岛素治疗。但也不是一成不变的，研究发现，某些情况下早期胰岛素治疗效果更好，可明显改善预后。

1型糖尿病是属于免疫性疾病，是胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对数量的减少，多见于青少年，这跟2型糖尿病不同。2型糖尿病主要是因为胰岛素抵抗发病，胰岛素并不减少。晚期才会出现减少，此时胰岛功能差。血糖越高，则胰岛素抵抗越严重。故而1型糖尿病必然采用胰岛素替代疗法。

糖尿病酮症酸中毒是该科常见急症，1型糖尿病更易出现。酮症有轻有重，需根据患者的不同情况处理。若患者可饮食，则不必太积极，给予适当输液即可。注意电解质，补钾要慎重。纠正酮症时，停口服降糖药。重症病人需积极处理，首要目标是恢复容量、降AG值。包括以下三点：1.大量补液；2.应用胰岛素，采用RI+NS，0.1u/kg，血糖降至200mg/dl，改为5％GS+RI；3.根据电解质情况补钾，纠正电解质紊乱。

胰岛素治疗一般采用短效制剂三餐前打，睡前打中效胰岛素的做法，这是根据我国人的饮食习惯来的。混合胰岛素可减少打的次数，但控制效果较差。临时调整血糖，可在以往基础上加量或减量，一般以2u为幅度增减，不宜太多。

糖尿病的血脂控制目标：LDL<2.5，TC<4.5，HDL>1.1 ，TG<1.5。糖化血红蛋白小于6.5。空腹血糖最好控制在4.4～6.1mmol/l。二甲双胍降低基础血糖，且对心血管系统较好。基础血糖正常只有餐后血糖高的才是格列萘类的适应症。磺脲类对基础血糖有一定作用，但仍主要为降餐后血糖。诺和龙易致低血糖，拜唐平不会致低血糖，故降餐后血糖比较安全，可于餐中嚼服。

甲亢为自身免疫性疾病，为器官特异性的，这一点不同于风湿科疾病。出现高代谢症候群、神经系统兴奋性增高、心血管系统症状、突眼征、甲状腺肿大等。Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80％～85％。通过检查甲状腺激素，诊断并不困难。治疗上采用抗甲状腺药物、放射性碘和手术治疗。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:16:49

(六)风湿免疫科

类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征为常见疾病。自身抗体的检查占重要地位，常为诊断的关键线索。

类风湿关节炎表现为对称性关节病变，早期检查CCP、AKA+APF为阳性。类风湿因子阳性并不具有特异性，也可出现在SLE、SS的病例中。该病有晨僵现象，时间较长，至少一小时，这不同于骨性关节炎，可资鉴别，而两种疾病也有并发的情况。药物治疗上给予非甾体类抗炎药、改变病情抗风湿药和糖皮质激素等。依病情进展，临床表现不同，晚期可致严重关节变形、致残、贫血、关节外病变等，必要时需外科手术治疗。本病的自然病程规律在不同的患者是不一致的，大多数出现发作和缓解的交替过程。该科疾病实际上是属于全身性疾病，因为免疫系统遍布全身，开始突出表现为某个部位病变，但免疫损伤可向{词语被屏蔽}部位进展，临床表现为各种内脏严重并发症。

抗心磷脂抗体阳性可出现于感染、肿瘤、自身免疫病、血液病、药物、流产等情况。抗磷脂综合征可出现高滴度的ACLA，伴有流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、溶贫、血小板减少等。显微镜下多血管炎表现为小动脉、微小动脉病变，易侵犯肾脏和肺部，干燥综合征常致肾小管损伤。抗Sm阳性一般不考虑MCTD，MCTD患者RNP为阳性，Sm阴性。狼疮并非SLE特有，所有血管炎亦可出现。SLE表现为小关节炎、多系统损害；SS则常表现为肺纤维化、血管炎等。

白塞病表现为口腔和外阴溃疡、皮肤毛囊样改变、心脏和神经病变等，诊断主要靠临床症状，抗体检查常为阴性，针刺试验呈阳性结果。大部分患者预后良好，死亡病例出现在内脏受累导致的严重并发症。

该科疾病的治疗药物主要包括激素、免疫抑制剂、免疫调节剂等，各种自身免疫病的治疗大同小异，具体使用也需讲究，需严格掌握适应症。PPD是结核菌繁殖的指标，为了治疗的安全，需筛查此项目，阳性则需进一步检查结核菌以及影像方面。风湿病合并结核的情况并不少见。

自身免疫病的发病机制复杂，病种繁多，临床上与各科疾病都有重叠，属系统性疾病，诊断较为困难。治疗上仍以对症处理，控制和缓解病情为主。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:16:32

降血钾可用葡萄糖加胰岛素静点，或葡萄糖酸钙静推。要查明高血钾的原因，限制从饮食中摄入钾。纠正酸中毒用碳酸氢钠静点。高血钾和代酸常同时存在，严重时应作透析。降低血压首选ACEI类，应注意其引起高钾血症，肌酐大于300时慎用。
肾活检为该科常做的检查，镜检方式含光镜、电镜和免疫荧光三种。为了判断慢性肾小球肾炎等的病理类型和严重程度，以给予合理治疗，药物主要为激素和细胞毒药物，但在尿蛋白量较少时不应使用。病理分型和临床分型并不存在对应的关系，两者无必然联系。
肾病综合征分为原发性和继发性，前者病因不明，后者继发于SLE、DM、血液肿瘤、实体肿瘤、淀粉样变、乙肝感染等，病理类型无特异性。原发者为微小病变型、系膜增生型、局灶节段性肾小球硬化症等。给予扩容、利尿、降压、降脂、抗凝治疗。扩利在尿少时不用（<400ml），心衰时不用。白蛋白小于30g/l，需给予抗血小板治疗，白蛋白小于20g/l，予肝素、低分子肝素治疗。并发症可有血栓栓塞、急性肾衰竭、感染等。
肾脏由于其强大的代偿功能，故慢性肾疾病临床症状出现的时间较晚，肾功能检查也往往表现为正常。尿常规检查为发现这类疾病的窗口，如隐匿性肾小球肾炎。
该科初发病人常以蛋白尿、血尿、肌酐升高收入院，行各项检查以明确诊断，以慢性肾小球肾炎多见，必要时做肾活检。还有一类入院时诊断已明确的，如糖尿病肾病、慢性肾衰竭等，多为老病人，给予常规治疗