医疗机构换发《印鉴卡》的申请报告 授 权 委 托 书

边缘

医疗机构换发《印鉴卡》的申请报告

授

权

委

托

书

委托人：

工作单位：                            职务：

联系电话：

被委托人：

工作单位：                            职务：

联系电话：                            手机：

兹委托         在南阳市卫生局办理《医疗机构{词语被屏蔽}品、第一类精神药品购用印鉴卡》事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收法律文书批件的权利。

□5、{词语被屏蔽}权利代为领取南阳市《医疗机构{词语被屏蔽}品、第一类精神药品购用印鉴卡》。

法人签字：

（委托人单位公章）                   被委托人：

年  月   日                        年   月  日

注：已授权的请在□中“√”，未授权的请在□中打“╳”

6 q- b, D, @; t《{词语被屏蔽}品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请（换发）表

医疗机构名称
医疗机构级别
医疗机构代码
地　　址
电话号码			邮政编码
床 位 数			平均日门诊量
具有{词语被屏蔽}品、第一类精神药品处方权执业医师数量			医疗机构公章： 年  月  日
药 学 部 门 负责人签章
医 疗 机 构 法定代表人 (负责人)签章
县（市）区卫生局意见	审核人签字：                      （公章）                  年    月    日
市卫生局意见	审核人签字：                          （公章）                       年　  月  　日

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

医疗机构{词语被屏蔽}品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表

医疗机构名称
医疗机构代码
医疗机构地址
医疗机构负责人			联系电话
医疗部门管理负责人			联系电话
	姓  名		专业及职称
药学部门负责人
采  购  人  员
与使用{词语被屏蔽}品和第一类精神药品相关的诊疗科目数量		一级科目
		二级科目
授予处方权执业医师数量
从事{词语被屏蔽}品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员数量		管理人员
		调剂人员
{词语被屏蔽}品和第一类精神药品管理制度				完整		不完整		无
{词语被屏蔽}品和第一类精神药品处方清样				合格		不合格		无
{词语被屏蔽}品和第一类精神药品帐册清样				完整		不完整		无
上一周期（前三年）使用管理情况总结				完整		不完整		无

注：

1、 后四项由卫生行政部门在对申请资料形式审查时填写。

2、 应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责{词语被屏蔽}品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定。

与使用{词语被屏蔽}品和第一类精神药品相关的诊疗科目清单

序号	代码	诊疗科目	序号	代码	诊疗科目
1			21
2			22
3			23
4			24
5			25
6			26
7			27
8			28
9			29
10			30
11			31
12			32
13			33
14			34
15			35
16			36
17			37
18			38
19			39
20			40

（可以续页）

. ]- }5 G( E& G
; o* L' B) [# Z/ Y5 z% t获得{词语被屏蔽}品和第一类精神药品处方资格执业医师清单

序号	姓  名	性别	注册证号	执业范围	岗 位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

（可以续页）

& Z- B8 \1 X" [
7 ]& Z; W  u* ]1 g5 }+ G6 V. Q从事{词语被屏蔽}品和第一类精神药品管理药学专业技术人员清单

序号	姓  名	性别	证书号	职  称	岗 位
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
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19
20

（可以续页）