内乡县新农合专项检查定点机构全员自查情况表

内乡社区周刊

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内乡县新农合专项检查定点机构全员自查情况表
				单位：      科室：    姓名：        执业类别：             职务：
项目	内容	自查情况（包括例数、金额）	备注、说明
1	是否存在过度治疗行为
2	是否存在过度检查行为
3	是否存在非适应症用药
4	是否存在过度手术
5	是否存在过度护理
6	是否存在住院手续不严
7	适应是否挂床住院行为
8	是否违规编造病历
9	空增住院天数、人数
10	是否存在虚开发票行为
11	处方、病历书写不规范行为
12	冒名顶替违规行为
13	是否存在调换药品报补
14	是否存在调换疾病报补
15	药品违规加价行为
16	是否存在违规收取护理费
17	是否虚增治疗项目、剂量
18	是否存在开单提成行为
19	是否收受药品回扣
20	是否存在收取红包行为
21	违规审核、报补
22	有意刁难、不及时报销或回补
23	是否存在吃拿卡要行为
24	是否套取、骗取新农合资金
25	是否巧立名目乱收费
26	是否存在{词语被屏蔽}不规范行为
		自查人签名：	日期：
	注：此表及自查报告一式两份，县专项检查办公室、单位各存档一份备查。