药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

边缘

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告□        跟踪报告□                                               编码：                                   

报告类型：新的□  严重□  一般□       报告单位类别：医疗机构□   经营企业□   生产企业□   个人□   {词语被屏蔽}□               

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

患者姓名：

性别：男□女□

出生日期：  年　月　日 或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称： 病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□                      无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□                      无□ 不详□

相关重要信息： 吸烟史□  饮酒史□  妊娠期□  肝病史□  肾病史□  过敏史□               {词语被屏蔽}□

药品

批准文号

商品名称

通用名称 （含剂型）

生产厂家

生产批号

用法用量 （次剂量、途径、日次数）

用药起止时间

用药原因

怀疑药品

并用药 品

不良反应/事件名称：

不良反应/事件发生时间：　　年　  月　 日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□      好转□      未好转□      不详□      有后遗症□  表现：                               死亡□      直接死因：                             死亡时间：       年    月    日

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？           是□   否□   不明□   未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？     是□   否□   不明□   未再使用□

对原患疾病的影响： 不明显□   病程延长□   病情加重□   导致后遗症□   导致死亡□

关联性评价

报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：

报告人信息

联系电话：

职业：医生□　 药师□　 护士□    {词语被屏蔽}□

电子邮箱：

签名：

报告单位信息

单位名称：

联系人：

电话：

报告日期：  　年　　月　　日

生产企业请 填写信息来源

医疗机构□    经营企业□    个人□    文献报道□    上市后研究□    {词语被屏蔽}□

备       注