内乡县（医疗器械）评标专家资格申请表 姓 名

边缘

内乡县（医疗器械）评标专家资格申请表

姓   名			性别		出生日期				两寸彩色照片
家庭住址
工作单位					是否在职
身份证号					健康状况
现从事专业					从事时间
毕业院校、专业					学历学位
通讯方式	手机			办公电话				住宅电话
职称 专业资格证书	证书名称			颁发部门			证书号
申报评标专业	主专业：医疗器械（耗材）
	辅专业1：
	辅专业2：
专业工作简历
申请人承诺	我志愿申请内乡公共资源交易评标专家资格。以上内容系我本人填写，保证真实无误。如审核合格，我将认真公正地履行评标专家职责，按时参加评标，自觉接受行政主管部门的监督与管理，尽好评标专家义务，为招标人提供高质量的评标服务。 申请人签字：                                   年    月    日
单位推荐意见	（公章） 年     月     日
审核意见	县卫生局（盖章）                      县公共资源交易中心（盖章）                                                                                  年     月     日

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