内乡县 新型农村合作医疗2010年 月大额补助月报

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内乡县    新型农村合作医疗2010年   月大额补助月报
0 ?; r, }9 z, S$ e! P单位：          （盖章）       定点医疗机构领导签名：
1 x8 }+ i# I  T* A! q补助日期：   年   月   日至   年   月   日。
4 x5 v, o5 z( ~( Y0 j一、住院补助：
) V* k' x# f; {5 [$ k  1、住院补助总人数：      人次
4 y' N1 @7 X: a9 ?  2、住院总费用：         元
  3、住院在补助范围总金额：     元   
- {" Z8 L7 k6 J6 Y4 G8 a  4、住院补助总金额：      元（其中中医药补助金额          元)
! Q4 y2 @8 v% }9 c  5、总住院天数：         
  6、人均住院费用：        元              7、日平均住院费用：       元
' W1 g0 g2 D8 w* q二、门诊统筹补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
+ H8 z' v) [1 v, @3 E$ P三、慢性病补助人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
四、正常分娩人次：        医疗总费用：     元  补偿费用：     元
# t' w' O! g0 A0 b2 Q  合计：本次补助：          元
  注：住院人数、总费用、补助费用不含慢性病、正常分娩项目。   
定点医疗机构合管办负责人签字：      县合管办复核人员签字：     填报日期：2010年  月  日
/ s6 {) G2 A* q9 z8 ]- h& H& S备注：每次报帐县审核员留存1张封面，每月30日上交统计。

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