内乡县外伤及意外补偿调查报告

内乡社区

内乡县外伤及意外补偿调查报告

& b6 m5 J* n% e6 z调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： 6 Z$ ?& e6 c% s2 a3 r+ g护士签名：

外       伤       病       情       调       查

证       明       人       证       言

证明人签名 7 [7 ^  C: {2 Q: y: w% a9 [年 月 日

证明人签名 # O8 }7 i5 B1 m  }年 月 日 & K$ x% f. O" h$ V$ c0 w

证明人签名 7 c3 J1 s5 `. r" W8 a2 m年 月 日 5 D2 v+ C8 P% c( E" e6 o7 Y0 F+ H8 I

村    委    会    证    明

签名 * P+ _" O- Z7 D8 F; R年 月 日 3 L1 f6 O$ h+ ?

调查结果

定点机构合管办负责人签名： 主管院领导签名： 0 Y- g6 F( l. J$ r' I    , }4 k; I, n- f+ ~/ b* H  Y    1 B2 _, f7 g; |0 j  D) ^年 月 日