内科疾病诊疗概要(一)

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:15:04

（一）8 D" r& J5 X& t% Q( }1 e
心内科

最常见的疾病为冠心病，其次为各种心律失常、心脏瓣膜病、心肌病等等。原发性高血压一般不作为独立疾病出现。

冠心病是一个大类，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)
、心源性猝死等。临床上以中间的两种最常见。而AMI又可分为ST段抬高和不抬高两类。不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗的鉴别，需要通过心肌酶是否增高来判断，这很重要。包括肌钙蛋白、CKMB等。而心电图一旦发现为ST抬高，绝大多数为心梗，但也见于变异型心绞痛（一过性明显抬高）。ST段抬高和非ST段抬高心梗的预后也有区别，表现为有无Q波的出现，需要动态心电图观察。

冠心病的明确病因是不清楚的，只能通过一些危险因素来推断。如中老年人，尤其为男性，吸烟、饮酒、高血压、高血脂、糖尿病、CRP水平等等。从笔者的经历来看，吸烟、饮酒似乎并不占重要地位，情绪的因素更大，也就是该病好发于情绪不稳定、脾气差的病人。

该病突出的症状便是胸痛，病人常以此为主诉入院。这种压榨性的胸痛不同于其它类型，也有其持续时间和伴随症状的特点。问诊时应抓住关键。心电图非常重要，必须要做，通过心电图可以判断心梗的大致部位。但也有表现为腹痛的，要提高警惕。心电图有时表现为无明显异常，可以做24小时动态心电图或者负荷试验。综合病史和相关检查的证据，诊断其实并不难。如果实在难以下结论，则应行冠脉造影，此为金标准。

对于急性心肌梗死，再灌注心肌为治疗的重点，一般行直接PTCA。冠心病平时日常治疗主要为抗血小板、控制血压、抗心绞痛等，做好二级预防(ABCDE)，是一个综合的控制病情的手段。对于病变很严重的，应行支架治疗，包括药物洗脱支架。搭桥手术创伤大，一般不作为首先考虑。

心功能的分级有两种，即NYHA和Killp分级。前者为慢性心衰的病人，后者用于急性心肌梗死。急性心肌梗死常并发急性左心衰。急性和慢性心衰的治疗是不同的，急性心衰要抢救，用药不能太多顾忌。对于慢性心衰的治疗，无非就是强心利尿扩血管。在具体用药上，也有讲究。如洋地黄类药物不能用于心肌肥大的患者。

降血压的药物主要有5种，包括利尿类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI类、ARB类。要根据不同的病情，具体问题具体分析，掌握好禁忌症和不良反应。常需要联合用药，要告诫病人，长期服药的重要性，不可断断续续。

房颤十分常见，风湿性心脏病患者，出现二尖瓣狭窄，常并发房颤。持续性房颤不能自动转复为窦性心律，药物复律效果不理想，往往选择减慢心室率，同时注意血栓栓塞的预防。选用地高辛、β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂控制心率，长期抗凝治疗服用华法林，使INR维持在2.0～3.0之间。

对于该科病人的治疗，保持心功能、血流动力学的稳定是最基础的。往往是多种疾病集于一身，药物治疗相当复杂。如心梗、糖尿病、高血压、高血脂、心律失常、心衰这些诊断，出现于同一个病人身上。

药物的商品名很多，要一一对应到通用名上面来。包括有硝酸酯类、降压类、利尿类、降糖类、抗心律失常类、强心类、抗凝类、抗血小板类、降血脂类、血管扩张类、血管升压类。这些所有的药物，在治疗上都只是起到对症的作用。若要去除病因，则是微创治疗或外科手术。如冠心病的介入治疗、心律失常的射频消融术等。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:15:11

（二）呼吸内科
COPD是最常见的，其次有肺间质性疾病、支气管扩张、支气管哮喘、呼吸衰竭以及各种肺部感染。不管原发病是什么，呼吸科疾病往往都伴有肺部感染的存在。
抗生素在该科应用很普遍，用于治疗肺部感染或血流感染等。应该避免滥用，所以要明确掌握指征，首先尽可能获得病原学诊断。临床常用的抗菌药物主要包括五类，即β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和多肽类。前者又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类和单环类。临床常用泰能、万古霉素联合氟康唑治疗严重感染，能覆盖绝大多数病原菌，如果无效需考虑{词语被屏蔽}特殊病原的感染。
支扩常合并绿脓感染，治疗上一般采用哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南等。厌氧菌感染采用甲硝唑、克林霉素或青霉素类抗生素，可出现在支扩和肺脓肿病例中。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌需要考虑特殊耐药的问题。往往都采取联合用药，根据经验加上药敏结果的提示，作出合理选择。对于真菌的感染，可用的药物包括各种唑类、卡泊芬净、两性霉素B等，在判断酵母菌还是曲霉或是毛霉的基础上选择，如氟康唑对曲霉没有作用，而两性霉素B几乎覆盖全部真菌。卡式肺孢子菌感染应用增效联磺片治疗，该病进展非常快，而取得病原学诊断比较困难，病死率很高。在分析微生物检查报告时，一定要和病人病情和影像学检查结果相结合，只有明确感染的情况下才用药。
COPD即慢性阻塞性肺疾病，一般由慢性支气管炎和（或）肺气肿发展而来，明确诊断需依靠肺功能检查，出现不完全可逆的通气障碍。临床上病人表现为逐渐加重的呼气性呼吸困难、喘息和胸闷。血气分析常提示呼吸性酸中毒，甚至2型呼吸衰竭。该病好发于老年男性，常有吸烟史。严重者出现肺源性心脏病，临床上表现为肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。治疗上给予止咳祛痰、平喘和吸氧，合并感染者应用抗生素，临床上一般都因COPD急性发作收入院。糖皮质激素的应用不能降低COPD的病死率，可能导致肺炎等并发症。这种慢性病并没有特效治疗手段，以改善症状、延缓病情为目的。
肺间质性疾病近年来病例不少。分类包括特发性和继发性，前者没有明确病因。以特发性肺间质纤维化最常见，高分辨CT可显示典型蜂窝肺的改变。与COPD不同，该病导致换气功能障碍，血气分析可显示1型呼吸衰竭。这一大类疾病诊断比较困难，高分辨CT和肺活检是主要手段。治疗上则是应用激素、环磷酰胺等，早期疗效较好，晚期需要呼吸支持，常死于呼吸衰竭。
结核也并不少见，症状常不典型，影像学也不支持，需要依靠痰检阳性来诊断。治疗上给予四联抗结核治疗。对难以除外结核，又缺乏证据的，给予试验性抗结核治疗，疗程为一个月。
发热为该科很常见的症状，也有以发热待查收入院的。鉴别诊断包括4点：感染性疾病、结缔组织病、血液肿瘤疾病、药物热等{词语被屏蔽}原因。感染占绝大多数，查不出原因者多见于淋巴瘤。血培养的送检宜在寒战期，此时阳性率最高。发热的处理最好为冰袋物理降温。
支气管哮喘表现为可逆性通气障碍，这一点不同于COPD。诊断仍需要肺功能检查，可行激发试验和舒张试验，此为阳性。病理上是属于非特异性炎症，为超敏反应所致，非感染性炎症。脱离变应原为最有效的治疗方法，但往往难以发现引起哮喘的变应原。缓解和控制哮喘发作，给予平喘药物、糖皮质激素，包括口服、{词语被屏蔽}和静脉途径。
肺部肿瘤除了原发性支气管肺癌，还有转移癌。治疗上根据病理类型的不同，给予不同的方案。非小细胞肺癌以手术治疗为主，而小细胞肺癌则以化疗为主。鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。
肺栓塞近年来出现比较多，是因为诊断手段进步了，能够发现出来。临床症状很难与{词语被屏蔽}疾病相鉴别，出现典型“肺梗死三联征”的情况不多，或者说即使出现，病人也快不行了。此病非常凶险，CTPA为常用的确诊手段，可发现血栓杜塞的部位、梗死面积。降肺动脉高压可使用地尔硫卓。严重者行介入治疗。治愈后也需长期服用抗凝药华法令，监测凝血四项。
呼吸介入治疗的适应症有各种良恶性肿瘤、异物、气道塌陷、出血、肺减容。有软镜和硬镜的区别，后者需要全麻。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:15:22

（三）消化内科

胃溃疡、十二指肠溃疡、急慢性胃炎、上消化道出血、胰腺炎、溃疡性结肠炎、结肠息肉、肠梗阻、胆结石以及各种肿瘤性疾病，都能在该科住院病人中见到。消化系统由于和外界相通，故成为人体最容易出现各种症状的地方，而大部分的症状仅属一时性功能性的，没有病理意义。因此不能光靠症状下结论，上消化道的疾病，胃镜为必查项目；下消化道则为肠镜。CT和超声在肝胆胰脾的诊断上很重要。

胃溃疡表现为餐后痛，十二指肠溃疡则为饥饿痛。老年患者症状不典型，或仅表现为腹胀。溃疡的疼痛一般具有规律性，功能性消化不良有时表现很像溃疡，但是发作没有规律。这种功能性疾病类似于心血管神经症，诊断需除外器质性疾病。

对于有HP感染的，需要进行根治HP，阿奇霉素、甲硝唑、奥美拉唑三联治疗，一周为一个疗程。可出现在溃疡以及胃炎的病例中。溃疡的治疗主要为抑酸、保护胃粘膜等。慢性胃炎和功能性胃病，治疗上与此大同小异，但预后差异较大。有HP感染的胃炎，可能会发生消化性溃疡。上消化道出血为内科急症，常见病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂等。严重程度视出血量多少而定。一般50ml血量可致黑便。200ml出现呕血，为咖啡色胃内容物，与咳血不同，后者为鲜红色。止血的药物有凝血酶和血管加压素，加用抑酸药、胃保护剂，积极补充血容量。需禁食，此时给予静脉营养。血红蛋白小于7g/dl时需要输血。内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。

急性胰腺炎的患者常有胆道疾病的病史，解剖关系上两者接近。于暴饮暴食后发病，出现剧烈的中上腹疼痛、恶心呕吐和腹胀。查血和尿淀粉酶升高。超声可判断疾病的范围、严重程度。该病虽属化学性炎症，但一般与胆道疾病相关，习惯上也给予抗生素治疗，如环丙沙星、甲硝唑。抑制胰腺分泌，或者灭活胰腺酶为治疗的重点。严重者需禁食。溃疡性结肠炎是属于免疫性炎症，肠镜下有特征性改变，需与克雷恩病鉴别。两者同属炎症性肠病，前者病变连续，主要是直肠受累；后者为节段性，直肠受累少见。柳氮磺吡啶为常规药物，辅以整肠生、培菲康等药物。治疗期间病人应流食。本病一般呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻型及长期缓解者预后较好。

消化系统中的感染性炎症不多，是由其特殊的环境决定的，胃的高酸状态能杀死大部分微生物。呼吸系统则没有这个特点。病名中带有“炎”字的疾病很多，很多都不是感染性炎症，因此不能用抗菌药物治疗。

肝硬化、肝性脑病治疗上没有特效方法。药物治疗只能维持，晚期病人可予肝移植。当各项检查出现严重异常时，需提高警惕，很可能出现多发脏器衰竭致死。

该科所涉及的人体脏器较多，病种繁多。既有空腔脏器，又有实质脏器。肿瘤发病率很高，如胃癌、肝癌等。这些属于普外科的范畴，但常常先收入内科，消化科以完成诊断的任务，需手术治疗则转往外科。

内镜介入治疗手段的进步，使得原本需要外科治疗的疾病，内科就可以完成。如胆结石，结肠息肉等。

边缘 · 发表于 2011-4-4 02:15:54

（四）血液科

住院病人中，主要为各种白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。贫血一般予门诊治疗即可。常见症状包括发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大这些方面。白血病本身可致发热，如中枢白血病，但高热往往提示感染的存在。症状并没有特异性，诊断依靠骨髓细胞学检查，有确诊意义。淋巴瘤的诊断则主要依靠病理组织活检。

血液科主要承担治疗的任务，化疗前需明确白血病的型别，不同分型其方案是不一样的。淋巴细胞白血病实质上和淋巴瘤是共通的，只是后者表现为实体肿瘤。AA、PNH、MDS三种看似不相关的疾病，病理机制上其实大有联系，都为造血干细胞疾病，亦有相互转化的可能。MDS可发展为白血病，此种白血病对化疗反应差。

溶血性贫血为一大类疾病，可大致分为红细胞本身和细胞外因素两大类。诊断溶贫并不困难，关键是分型诊断，往往比较困难。临床上免疫性溶贫最常见，需结合各项检验结果综合分析，明确病因。输血治疗时应输洗涤红细胞。冷凝集蛋白血症的发病与天气有关，诊断依靠冷凝集试验。

化疗的病人是肯定会合并感染的，白细胞常降到非常低的程度，抵抗力极差。化疗后骨髓抑制期为7-14天。化疗病人需隔天查一次血常规，以了解机体对化疗的反应。此时抗菌治疗需打破常规，即采用降阶梯治疗，先从高级的用起，这样才能起到较好的疗效。特殊化疗药物一定要注意有无过敏的问题，有可能导致过敏性休克而致死。

初发白血病的病人，给予全套即骨髓穿刺+活检+流式细胞学免疫分型+染色体检查。以获得尽量详细的诊断信息，为后续治疗打好基础。

ITP的治疗应先给予甲强龙冲击治疗，然后改为泼尼松口服。ITP一般不输血小板治疗。予激素和丙种球蛋白治疗，其中激素可减少出血，改善血管完整性。出血倾向明显者输血小板。

MM表现为持续性骨痛，可与一般骨科疾病相鉴别。ALL也多有骨痛的表现。1期无症状，不应化疗，予中药维持即可。MM可予异基因移植，大于50岁者一般不做。MM平均生存期为3~5年，5年后可能会有进展。髓外浆细胞瘤对化疗不敏感，可给予新化疗方案。常采用放疗、手术治疗，特殊药物如万珂，该药疗效较肯定，但维持效果并不确切。髓外浆细胞瘤增殖不快。IgM骨髓瘤少见。

巨球蛋白血症也可有骨质的破坏，IgM大于10g，出现雷诺现象、神经系统症状。骨髓中出现淋巴样浆细胞，从形态和免疫分型来鉴定。原发巨球蛋白血症占30％，生存期在5年以内；继发巨球蛋白血症占70％，表现为淋巴结肿大等，继发于B细胞样淋巴瘤、ALL、CLL等。

CLL侵润表现常不明显，易出现感染合并过敏。CLL常给予激素治疗，免疫力差者予丙种球蛋白治疗。当其白细胞增长速度快时，应给予化学治疗。

血液科病人查血常规，需要加上手工分类，以取得血细胞形态学信息。贫血的需加上网织红细胞，如AA，溶贫等。一般每周查2-3次，粒缺患者需每天查，白细胞大于2000/μl时可停。血红蛋白小于6g/dl时需输血，血小板小于2万/μl时需输血小板。发热合并血小板低时，退烧药慎用，最好冰袋物理降温，不可酒精擦浴。对于准备做移植的病人，要输辐照去白的血液制品。

全血细胞减少见于AA、MDS、PNH和巨幼贫等。骨髓纤维化晚期可出现三系减少，出现髓外造血，肝脾大。慢性再障者的骨髓可出现灶性增生现象，巨核细胞少见，常为正常下限，网织红细胞也为正常下限。以非造血岛为诊断的关键线索。MDS可为低增生性，以病态造血为突出特点，病理检查很关键。

各种化疗药物繁多，抗生素应用也比较普遍，需注意不良反应。氟康唑对深部真菌有效，主要副作用为肝损伤，抗真菌药应从小剂量用起。美平起效较慢，泰能较快，但有精神症状者不宜用泰能。马利兰致肺损伤，如间质性肺炎。ALL可予左旋门冬酰胺酶治疗，但该药即使皮试阴性，也可出现过敏性休克致死，需特别警惕。长春地辛可导致神经损伤。福达华易致血象低，格列卫可致白细胞减少。马法兰可损伤干细胞，故移植者不可用。大剂量地塞米松影响骨折愈合。阿糖胞苷可致发热。