执业药师再次注册申请表

边缘

执业药师再次注册申请表

注册地区：河南省

姓 名			性 别		民 族			照 片 (一寸免冠正面半身)
学 历			专 业		职 称
身份证号码
执业资格证书号码
考试或认定年份					毕业学校
执业范围			生产 经营 使用		执业类别		药学  中药学
执业单位名称
执业单位地址
联系电话					邮编
继续教育完成情况
执业 单位 考核 意见	（公章） 负责人                年   月   日
执业 药师 注册 机构 审查 意见	（公章） 负责人                年   月   日
备 注

本表一式二份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。“执业单位考核意见”栏内如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为情况。申请注册到药品零售连锁企业执业的，“执业单位名称”应当明确到总部或门店。