内乡县外伤及意外补偿调查报告

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内乡县外伤及意外补偿调查报告

9 W0 F3 }; _& S! W6 h( Y调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： 护士签名：

外 伤 病 情 调 查

证 明 人 证 言

证明人签名 年 月 3 w7 v$ n6 |6 O) ]# S  u7 I日

证明人签名 ; D% ^* m  _, }( M6 q* B) h9 S. y年 月 日

证明人签名 年 月 ! X$ H4 Z1 g4 e8 G  q9 p, r日

村 委 会 证 明

签名 年 - X! q! T- ^4 d5 A8 W( x) L: p月 日

调查结果

定点机构合管办负责人签名： 主管院领导签名： 年 月 9 x+ [4 ]1 v7 @9 ]日