内乡县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案（摘要）

边缘

内乡县2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案（摘要）

一、参合人员：包括中小学生在内的所有农村人口，均以家庭为单位在户籍所在地参加新农合。避免重复参加城镇居民、职工医疗保险，重复享受待遇。

二、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的；
$ ?8 g  }/ r4 b2、应当从工伤保险基金中支付的；
. y5 ~- f, `. b2 t0 C3、应当由第三（方）人负担的；
' V! J2 a* x$ G4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
. {& j( |# y, `5、在境外就医的；
' Z( [  K2 }6 r1 m6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

三、家庭账户与乡级门诊统筹：

参合人员个人缴费部分50元纳入门诊家庭账户，家庭账户基金由家庭成员共同使用，在全县定点医疗机构内看病使用。

并从财政补助资金中拿出30元，在乡级卫生院与村级全面开展门诊统筹。家庭账户余额扣减为零后，单次门诊费用补偿比例为50%。年度个人封顶100元，可在家庭成员内统筹使用。达到封顶额后，超额部分自付。

乡级门诊诊疗费的收费标准为每人次9元,由新型农村合作医疗基金报销8元，参合或参保人员个人负担1元。

边缘

四、规范住院补偿
0 ]) @2 _, @& t5 a1、住院费用起付线：乡级为100元、县级400元、市级700元与1000元、省级及省外1000元与2000元。
14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

2、提高大病补偿封顶线。大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）封顶线15万元。
3、提高各级医院补偿比例。

医疗机构级别	纳入补偿范围的住院医药费用		补偿比例
乡级	100元＜医药费用≤500元部分		60%
	医药费用＞500元部分		90%
县级	400元＜医药费用≤1000元部分		60%
	医药费用＞1000元部分		80%
市级	二级以下医院（含二级）	医药费用﹥700元	70%
	三级医院	医药费用﹥1000元	70%
省级	二级以下医院（含二级）	医药费用﹥1000元	65%
	三级医院	医药费用﹥2000元	65%
省外医院	医药费用﹥2000元		65%

4、扩大重大疾病保障范围。儿童先心、白血病、乳腺癌、宫颈癌等病种纳入重大疾病保障范围，明显提高保障水平，新农合报销比例不低于70%。

6、参合孕产妇计划内住院分娩平产，“降消”项目300元补偿后，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元），新农合定补250元；对计划内病理性产科的住院分娩，按相应住院补偿标准给予补偿。

7、筹资时尚未出生（2012年1月1日后出生），错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、参合母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，与参合母亲合计计算一个封顶线。
5 w" m( j7 m! N7 a8、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过90%。
9、符合政策补助的意外伤害病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半补助。14周岁以下的儿童与60岁以上的老人因自身原因造成的外伤，按照正常疾病报销，不再减半补助。

五、慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
    慢性病原则上限定在乡镇卫生院治疗，特殊情况外出的必须办理相关审批手续，不经批准外出门诊治疗，不予报销。

    慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围，补助范围内门诊医疗费用按60％的比

边缘

例补偿，年度封顶1万元（与住院补助合计封顶）。结核病慢病门诊治疗费用（项目免费内容除外）年度封顶1000元。
+ B+ }9 h% ?- v5 o  u. k  _' U8 v    恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，补助范围内门诊医疗费用按70％的比例补偿（与住院补助合计封顶）。
9 `5 v& B" p5 X' f五、严格转诊转院管理。
    参合人员到县外医疗机构住院的，必须办理转院、转诊手续。未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。
, a/ i* P: _9 }3 h0 `/ j& s1 d    参合患者转诊至市级医疗机构的，由县级医疗机构出具转诊证明；转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明及病情办理转诊手续。
! K$ z& D7 x1 z/ y/ \    参合人员凭转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时直接在省级、市级即时结报所住医院报销。不属于即时结报医院，到县新农合办服务大厅报销。
" P3 {- @2 [$ k& y/ H; V* Q: v参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，需要出具务工证明或暂住证明或子女在外工作证明。
2 R" V1 B4 Q/ ?- u" F" Z2 s外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
2012年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，逐步实现全省“一卡通”，方便农民就诊和补偿。                    
$ h9 ~& A3 g, t                                 二0一二年元月