保险加盟新农合带来了啥 10%收费属违规收费

边缘

保险专家正在病房核实住院者身份信息，了解治疗情况。

本报特约摄影

马程远摄

　　新型农村合作医疗，简称“新农合”，是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它的基金来源主要是个人缴费、集体扶持和政府资助。由于覆盖面大、管理人力不足、专业知识不够等原因，各地农合基金被“钻空子”的情况时有发生。

　　然而，近期平谷区农村合作医疗管理中心发布的数据显示，在2010年农合基金支出总额同比上涨超过6成的情况下，平谷区通过和商业保险机构的“共保联办”，在2011年成功遏制住支出涨势，人均支出仅增长1.97%。

　　“共保联办”究竟发挥了哪些作用，那些“空子”是怎么堵住的？本报记者展开的调查带您去现场看门道。

　　保险员来了能干啥？

　　调查范围：

　　平谷区医院、平谷区卫生局

　　调查结果：

　　保险公司派来的医疗专家两周查出七成病历属问题病历，10%收费属违规收费。

　　打开电脑电源，套上白大褂，5月21日早8时，张健在平谷区医院4层的办公室里开始了新一天的工作。

　　白大褂左边胸前，别着一枚醒目的“新农合办公室”标牌，彰显着张健的工作身份：平谷区农村合作医疗管理中心员工。但同时，张健还有着另一层身份：人保健康公司资深医疗专家。

　　打开电脑桌面上的“人保健康社保通移动巡查平台”，电脑很快连接上医院的信息系统，鼠标一点，24小时内刚刚住院的病人资料尽在眼前。“李某兰、女、62岁、内科；吴某、男、63岁、普外……”张健挨个儿点击病人资料，迅速记录在笔记本上。

　　“好，一共有6名新住院的新农合患者，走，去巡查!”话音未落，张健已经夹起笔记本，大步流星推门而出，直奔住院楼。

　　“吴大爷您好！”走进普外病房，张健和靠窗一张病床上的病人打起招呼。“我是新农合办公室的张健，今天是来了解您住院情况的，您躺好别动就成。”张健拿起病人床头的住院卡，将姓名、照片等信息和新农合登记资料一一对比，确认住院者正是参合者本人之后，在笔记本上悄悄做了个记号。“打扰了，回头再来看您。”

　　“请问患者入院后做了哪些检查？”走出病房，张健迎面遇见了吴某的主治医师吴大夫。“患者浑身疼痛，怀疑是风湿性多肌痛，已经检查了肌酶谱和肿瘤标记物。”吴大夫娓娓道来。看上去，他对张健已经非常熟悉。

　　离开普外病房，张健和同事又马不停蹄地奔向{词语被屏蔽}住院病房，核实住院者身份信息，同时询问大夫治疗方式和手段。

　　这样一个一个核对，究竟是为了什么呢？问到这个，张健微微一乐：“我们这个团队，应该被称作农合基金的守护者。”

　　至于这些“守护者”的来历，还得从一年多前说起。

　　2011年初，刚刚拿到2010年平谷区农合基金统计数据的平谷区副区长王志勉皱起了眉头。

　　1.458亿元！这是2010年平谷区农合基金支出总额。而在2009年，这个数字仅为9000万元。短短一年间，全区的农合基金支出总额竟然暴涨了62%！这，对区财政和参合农民都意味着更多的花费。2010年，新农合报销的政策指标是门诊费用报销40%，住院费用报销60%，基本是农合基金和农民各负担一半医疗费。农合基金总额涨了5580万元，意味着农民也要再多掏钱。

　　究竟是什么原因，导致农合基金一年间大涨六成？

　　如果说政策保障力度加大和农民就医需求增加，还属于农合基金正常的上浮理由，那么在平谷区农村合作医疗管理中心对农合基金流向展开的调查中，一些“上不得台面”的原因就属于“非正常”了。

　　管理中心的工作人员用了两周时间，分头前往平谷区外数家次均费用较高的三级医院进行了病历检查，得到的结论很是惊人：问题病历占病历总数的70%，违规收费金额占患者总医疗费近10%。

　　“就医的时候跟医院说是参合农民，我们巡查人员去床头核实身份却发现，就医者根本不是参合者，照片、资料都对不上号，纯属冒名顶替。”平谷区农村合作医疗管理中心主任曹卫民说，查出这样的情况，一律对参合人账户予以冻结。

　　保险员干监督外行不？

　　调查范围：

　　平谷区医院巡查办公室、平谷区卫生局、平谷区共保联办办公室

　　调查结果：

　　保险员都是医学专业人士，从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话，每位住院患者在院期间平均被关注4-6次。

　　冒名顶替、过度医疗等种种违规现象的发生，说到底是缺乏监管造成的。虽然新农合管理中心明白症结所在，但却对大多数违规情况依然无能为力。

　　原因很简单：人手不足、专业水平不够。

　　“数以万计的各类报销单据堆在面前，每天光是应对参合农民的报销需求，就占据了农合基金管理中心员工的全部工作时间。”曹卫民回忆说，2010年的时候，管理中心一共有9名员工，“这么几个人，能把单据全部理清、走完报销程序就很不容易了，哪儿还能再去医疗机构检查、监管？”

　　井峪村村民王建华2010年做了心脏支架手术，但当他痊愈后带着住院单据去新农合基金管理中心报销时，却被眼前的场景吓了一跳。“乌压压一片全是人，都是报销的，办公室里那几个工作人员都快忙不过来了。”王建华站在那里足足等了一个多小时，才领到自己的报销款。

　　曹卫民说，除了时间少、人手紧之外，人员专业素质的不足也限制了监管的力度。“我们的员工，基本上是行政人员，医学专业出身的太少。”

　　如何让农合基金真正起到农民“救命钱”的作用，每一分钱都落到实处？很显然，这需要更加壮大、也更加专业的团队，从源头上制止骗保现象的发生。

　　《北京市2010年至2011年深化医药卫生体制改革实施方案》提出，鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。

　　在北京市政府、市医改办、市卫生局、市金融局、平谷区政府的多番调研下，平谷区政府最终决定引入专业健康保险公司合作，参与当地新农合事务的管理和服务。

　　2011年1月12日，北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司签署协议，正式启动“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后，中国人保健康将承接平谷区新农合50%的基金总额，为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。

　　这是北京市第一次引入商业保险机构参与{词语被屏蔽}医疗保险的经办管理。

　　“第一次”意味着开拓创新，但往往也意味着前路未卜。商业保险参与新农合的管理，就一定能管住套取、骗取农合基金的情况吗？

　　“虽然谁也没有说什么，但确实能感觉到很多双眼睛都在看你能不能拿出办法、解决问题。”身为人保健康平谷新农合共保联办项目负责人，孙凉一到平谷就感受到了巨大的压力。

　　怎么监督？新组成的管理团队设立了新的监管机构“巡查办公室”，并且，把这个监管机构直接设在了平谷区内重点二级医院。

　　“这就是我说的"农合基金的守护者团队"。”张健笑着说。

　　以张健所带团队设立的平谷区医院巡查办公室为例，我们可以大致了解巡查办公室的作用。从2011年1月开始，张健和3位同事一起，借助人保健康独立研发的信息软件“社保通移动巡查平台”，通过医院的信息系统实时了解患者在院诊疗信息，在每一位参合患者入住医院的3天内，查运行病历、核实患者身份、确认经管医生、追踪可疑病例和督促过度医疗、不当医疗案例的整改，对新入院患者进行全程服务和管理。

　　“这样做，就是要通过现场巡查方式来监控和干预诊疗行为。”孙凉透露，共保联办的团队工作人员从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话，每位住院患者在院期间平均被关注4-6次。

　　“截止到目前，人保健康已派驻15名工作人员，其中包括一名博士。在区农合管理中心原有9人基础上，工作人员达到24人。"社保通移动巡查平台"也已经实现了平谷区4家二级医院、20家一级医院、130余个社区卫生服务站的信息化全覆盖。”孙凉说，平谷区农合管理中心成为在全市农合经办机构中人数最多、专业人员占比最大、服务和管理能力最强、工作开展最为全面细致的合管中心。

　　2011年，共保联办办公室共完成1.5万余人次的巡查工作，审核7000例次运行病历和1300例终末病历，与医护沟通4000余人次；夜查55次，共夜查住院患者3400余人次；对外伤等可疑病例下乡入户调查近百人次。过去的事后报销和即报单证抽查，变成了对就医全过程的管理。数据显示，平谷“共保联办”项目对区内定点医院患者在院运行病例审核率达到100%，患者身份核实率达到100%，出院前患者病例复查率达到100%。单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。

　　2011年底，农合中心成为全国首家通过ISO9000质量认证的农合经办机构。

　　保险介入后

　　看病会不会变麻烦？

　　调查范围：

　　平谷区井峪村、南独乐河村、白云寺村

　　调查结果：

　　新农合专管员设立后，报销速度比以前快、方便，专管员还管健康宣传。

　　在2011年底的一次就医过程中，南独乐河村村民孟凡志明显感觉到了变化。

　　“以前如果身体不舒服，就是自己带着农合资料来看病住院，再去报销。可是这次住院，感觉被"重视"了不少。”孟凡志口中的“重视”事出有因。在住院检查的短短4天里，张健和管理团队光是到他的病床前就来了4次，核实身份、检查治疗手段、检查用药情况……甚至在出院时带多少药，管理团队都会关注，严格按照规定执行。

　　“一开始有点想不通，觉得还专门来核实身份，好像不信任我一样。”孟凡志说，但是在与管理团队的沟通中，他逐渐明白通过这样的严格监控，不仅维护了农合基金，对于农民个人也大有好处。“张健他们都是专业的大夫，监督治疗过程，也能及时发现不合理治疗，这样也是帮我省钱呢。”

　　回到村里，孟凡志也渐渐感到了不一样的地方。

　　“以前村里只有一个兼职的收单员，根本忙不过来，报销费用下来得很慢。”孟凡志说，从2011年开始，村里出现了“新农合专管员”，报销变得又快又方便，不用再排长队了。

　　孟凡志提到的“新农合专管员”，是“人保健康”为平谷部分乡镇配备的。专管员的设立，将管理与服务接口前置到定点医院、基层村镇，将“违规”风险控制在未发生或发生之初。

　　“因为查得紧了，一些为了报销，小病也住院，没病也弄出点"病"来的人少多了。”孟凡志说。

　　“不光报销快了，专管员还可热情呢，隔三差五就在村里支起桌子，给大家讲健康知识，村里好多人有点不舒服都愿意去问问，用不用上医院，吃点啥药好？”孟凡志说。

　　“在就医之前的预防保健服务很重要。”孙凉表示，通过对平谷地区农村居民生活现状和健康状况的充分调研，“人保健康”制定针对参合农民的健康管理服务方案，开展形式多样的健康教育及诊疗指导等健康促进活动，提升参合农民的健康维护意识，培养正确的就医理念。

　　“2011年，在"共保联办"模式下，平谷区农合基金支出总额为1.5536亿元，由于参合人数也增加了5000人左右，实际上人均支出仅上升了4.32%；如果与当年总筹资相比较，人均支出仅增长了1.97%。”平谷区副区长王志勉笑着说，农合基金的非理性高增长率总算给“压下”了。

　　展望

　　合作或扩至“九种大病”

　　“去年底，北京市卫生局将恶性肿瘤、白血病、肾透析等9类重大疾病的新农合住院报销比例提高，将从过去的60%提高到不低于70%。平谷区正在考虑把这一项单独拿出来，也实现与商业保险公司的合作。”平谷区副区长王志勉透露，合作模式将参考目前运转良好的农合基金合作。

　　名词解释

　　“共保联办”

　　中国人保健康北京分公司副总经理黄立兵解释，所谓“共保”即政府与保险公司共同承担{词语被屏蔽}基本医疗保险责任，保险公司在相应的保险责任内自负盈亏，优势是保险公司主动管控风险，为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。超支部分政府兜底，这样激发了保险公司的积极性。

　　“联办”是政府与保险公司根据“共保”的合作机制，共同管理经办{词语被屏蔽}基本医疗服务，双方人员相互配合，联合办公，建立统一的管理机制，共同完善制度，管控风险，提供全流程经办服务。

　　黄立兵认为，“共保联办”模式有望实现政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。