抗生素的临床应用 一、抗生素的使用现状： 抗生素是临床上用于控制感染

边缘

     抗生素的临床应用

一、抗生素的使用现状：

   抗生素是临床上用于控制感染所不可缺少的药物，也是应用最为广泛的一大类药物。临床各科均有感染疾患，因此，抗生素是各科共同需要的药物，只是使用量多少的区别。在今以前，由于国家对抗生素的应用无明确的政策规定，患者可以从各种渠道得到抗生素。另外，还有一个最为重要的原因，就是生产厂家和药商，为了追求自身的利益，刺激医生们想方设法使用个别抗生素，这种不加控制广泛使用抗生素的后果之一，必然会导致细菌耐药性的增加和耐药性的转移、播散问题的加重、细菌对抗生素的敏感性降低，临床治疗效果差，甚至无效，个别感染性疾病可能无药可医。

二、抗生素合理使用的方法：

  抗生素合理使用，就是应在全面了解患者、致病原与抗生素三者的基本情况与相互关系的基础上，安全有效地运用抗生素，使病人在冒最小的风险下，获得最大的治疗效益。在使用抗生素前，首先医生要弄清是不是有感染，是不是细菌感染。根据我的临床经验，下列情况可以使用抗生素。

1、有头痛、发烧、喷射性呕吐，考虑有颅内感染者；

2、有发烧、咽痛、双侧扁桃体肿大者；

3、有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛或气紧者；

4、有发烧、腹痛、呕吐、腹泻者；

5、有畏寒、发热、腰痛或尿频、尿急、尿痛者；

6、有严重的外伤，开放性损伤者。

二、合理选用抗生素应注意以下几点：

1、分析可能致病菌并根据其敏感度选药。对致病原的种、属及其对抗生素敏感度应有一定估计，特别是目前临床微生物诊断和细菌敏感试验结果存在较多问题的情况下，主管医生对各种致病菌的好发部位、临床表现、细菌对抗生素敏感度及其耐药性发展情况应有所了解，在未能获得准确的检验结果时也能做出基本正确的判断与处理。

2、分析感染疾患的发展规律及其基础病的关系。各种感染疾患均有其本身的发展规律。分析当时感染是处于原有的治疗无效、感染正在急剧恶化，还是有效而未能控制，病情有所加剧。这些对于是否改变治疗方向甚为重要，如前一种情况应及时换药，而后一种情况则应保留起主要作用的药物，改换其中个别药物以加强治疗。有无合并症、基础病的情况如何，对于选择抗生素与拟定治疗方案也有很大关系。对感染疾病的正确诊断是合理选择抗生素的基础。

3、熟悉抗生素的抗菌作用与药理作用特点。要合理选择抗生素必须熟悉被选择对象，对抗生素应了解其分类、各类抗生素抗菌作用、抗菌谱、作用机制、给药途径与方法等。还应了解各类抗生素国内外研究进展、新老品种作用差别、可供选用的品种有哪些，以便及时选用针对性强的抗生素、安全有效地控制各种感染疾患。

4、抗生素的联合应用。

(1)、联合用药适应症：

1)、致病原未明的严重感染；

2）、已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；

3）、混合感染或感染范围广而考虑可能有2种以上细菌感染；

4）、机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；

5）、慢性迁延感染、病程较长、病灶难以清除、长期抗菌药物治疗、细菌可能产生耐药者

（2）、联合用药注意事项：

  多采用两药联合应用，在联合用药前，应先急查血常规，抽血培养，如有咳痰者，第二天应取痰培养，待血、痰培养结果回来后再选敏感抗生素。

  联合用药时应注意药物相互作用、合理配伍、选用有协同或累加作用的药物组合，同类药物不能联合，如同时使用2种青霉素类、头孢类、喹诺类等。

5、临床工作时抗菌素的选择建议。

在确定必须使用抗生素的前提下，如果WBC总数在11×10^9/l—18×10^9/l之间，中性75%—85%之间。住院医生可选择下列抗生素中的一项：头孢呋辛、克林霉素、磷霉素、丁胺卡那等。主治医生：除上述药物可选外，还可选择阿洛西林、美洛西林、头孢噻肟钠、头孢西丁、阿奇霉素等，但只能选上述药物中的一种。

   如果WBC在18×10^9/l以上，中性＞85%，可以使用两种不同类别的抗生素。联合用药几天后，如果临床症状减轻，WBC总数降至13×10^9/l,中性降至80%以下，可停用其中一种抗生素，但同种抗生素使用最长不超过14天为宜。

6、几种特殊生理情况下的抗生素选用：

  1）、肝功不好的同时又伴有{词语被屏蔽}部位感染的，建议选用青霉素类和头孢类抗生素。

  2）、肾功不好的同时又伴有{词语被屏蔽}部位感染的，切忌不要选氨基糖苷类抗生素，建议选用青霉素类和头孢类。

  3）、孕妇的抗生素选择。

怀孕期间绝不能选喹诺酮类，建议选用青霉素类或头孢类。

  4）、老年人的抗生素选择。

因老年人身体差，特别是老年男性，多有前列腺增生、排尿困难，故不宜选肾毒性较大的氨基糖苷类药物。

7、确定细菌学特点的简易方法
根据感染部位细菌的特点，正确选择合理应用抗菌药物是一个必具的原则。
0 E7 H- Q5 M- {+ |7 E# k3 n! s, i体表软组织：金葡、表葡、溶链
腹腔、消化道：肠肝菌科
回盲、结肠：厌氧菌为主的混合感染
; N& P' [2 m* t; ?3 n* K骨髓炎、化脓关节炎：葡、溶链、肺球、淋球
外伤、手术：葡、肠杆、绿脓
静脉导管：葡、绿脓、真菌
脑膜炎：1y↓肺炎双球菌、2y↓嗜血流感杆菌
0 `% g6 Q5 Z+ u% w$ b, Q8 }肺炎：嗜血流感杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌

儿童下呼吸道感染病原菌研究
' y1 l. R7 Q% p/ `0 ^年龄-- 细菌-- 病毒-- 非典型肺炎-- 真菌
. w' Q- B& l7 r/ x' K. S  出生～3W p-链球菌巨细胞病毒 沙眼衣原体 +金葡菌 呼吸道合胞病毒
  3W～3M 肺炎链球菌金葡菌 呼吸道合胞病毒 沙眼衣原体 ++
  4W～4Y 肺炎链球菌呼吸道合胞 肺炎衣原体 +
& s  n: R2 a7 N6 z; Q+ x9 m- q2 r流感嗜血杆菌腺病毒 肺炎支原体
$ |2 h$ D7 }* q! t  5～15Y 肺炎链球菌 ± 肺炎支原体 ±肺炎衣原体
注：(1)肺炎链球菌是儿童下呼吸道细菌感染的最常见病原菌。
/ e& p! G$ _+ r$ X5 q; }2 ^5 V1 F(2)非典型肺炎的地位越来越突出，约占1/3以上，肺炎衣原体是公认的5Y以下小儿呼吸 道病原体，约占1/5。
, G* v; y' v! L$ Z5 Y9 X5 j( A$ V普通外科感染病原菌研究（1563株）
/ ^6 H) f& K9 Q  e1 n细菌名称 分离株数所占百分率（％）G+ 28．6
金黄色葡萄球菌 7．8
3 J1 I# w+ H/ Q) q表皮葡萄球菌 7．7
类肠球菌 5．4G- 71．4
+ ]8 j  I% `, z$ l( }* N大肠埃利希菌 18．9
肺炎克雷伯菌 10．0
# r% ?* B8 j+ B, a/ C9 ?7 p钼绿假羊胞菌 6．2
鲍曼不动杆菌 4．3
阴沟杆菌 9．6
  d$ k7 p4 [  B' d注：(1)阴沟杆菌和类肠球菌系多重耐药菌种。
(2)G-菌的敏感药物多为氟喹诺酮类或第3代头孢菌素类药物：对G+菌抗菌活性较高的则是万古霉素、利福平。