内乡县外伤及意外补偿调查报告

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内乡县外伤及意外补偿调查报告

* v- d/ s$ g6 i调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） ' t0 q, H: C- [$ e) X经治医生签名： ' L: ^" x1 y3 S& Q- A$ j8 E护士签名：

外 伤 病 情 调 查

证 明 人 证 言

证明人签名 年 月 8 I( ^* f3 `7 \' P. A5 m日 $ n2 |" l3 o7 |& u  C% ~" p

证明人签名 年 : d% \1 v+ |; x5 A/ L" x; E; C/ c月 日 8 ]. D% Z+ z, w) ]+ d% Y+ y! H

证明人签名 " L# I8 d& \' B& D) ?7 e年 4 a8 j1 C6 P3 J, D3 x8 x月 % _" N! l+ e! l- N3 y( g: M+ n+ L日 ; ?$ L8 ]0 o5 K/ E4 R

村 委 会 证 明

签名 ( e4 `+ M) ~% B. q7 A$ U1 B年 月 ; Y3 A1 b4 v1 F, s: a! p日

调查结果

定点机构合管办负责人签名： 主管院领导签名： , w4 L5 s$ Y% I8 s8 E 6 D- l# w+ s9 c5 W4 r4 L年 ' \( {6 ^2 d8 O6 a3 N月 , O( T: I5 c. x- `7 k: z6 Y日