内乡县新农合外伤调查认定登记表

内乡社区 · 发表于 2011-3-23 09:01:58

内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日期	医疗证号	姓名	性别	年龄	详细地址		诊断病名	上报单位、登记人	病人联系电话

初审意见及病历描述、主要事实经过：						二次审核调查及意见：
+ R% V0 z$ L' j3 J$ h 定点医疗机构审核人签名： 3 Q+ t2 u" D4 W6 H" V e3 W合 6 s: O# \|# i2 K* A管办主 ' [- ] q$ E7 }+ e' J" {任1 R" @5 l1 l" W! a 签 ! k( m( q4 G6 s( ^7 w3 j" B名： ; q' q) e9 j' g3 i9 j H& g- c; g% K' @% R- N& H# I- k 年 5 L7 x7 ` i7 ?( D9 `- s; u" \月# n- K8 o% X# v5 T4 D/ j 日						9 u4 G7 K+ z) l2 {, J- u 调 F7 ^% h# Z) s6 m# W查人： ' A/ d; D7 N! T; O9 ~ 县合管办主任签名： # `& F% B+ z, u% H6 W" ` 年% z4 ?6 K" C! H: P 月 5 \. Z8 o* u& R3 J: J# m日

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