内乡县新农合外伤调查认定登记表

内乡社区 · 发表于 2011-3-23 09:01:58

内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日期	医疗证号	姓 ! G9 X$ C% y5 B6 ~$ e名	性别	年龄	详细地址		诊断病名	上报单位、登记人	病人联系电话

初审意见及病历描述、主要事实经过：						二次审核调查及意见：
% M/ D9 M8 g/ ^定点医疗机构审核人签名： ' y" U0 e3 U. \|( P2 R3 j% t: d 合 9 \|" t7 B9 @% q管办主 ( \) c7 P% }9 M任! f) @, e3 j: O/ N# L- D* Y# T3 F 签 . c M( P2 z' R名： - m. k' ~2 b4 V& y: i / L; _7 o. D9 O$ {6 ^ 年6 e$ N& L% Z0 X# p& ?( @ 月 0 P& a8 r: C; M6 ]( ~$ J9 E日						- V1 g% V* O0 D9 t; ?调6 R/ U! S( a3 w* ?8 I4 J 查人： 3 R7 S! y8 v" d. [ k5 A 县合管办主任签名： 6 I- ?, l, E7 p: p0 T9 f/ h1 W 年 1 H0 b h9 r* o: \* p4 a _月( i9 j: r* ]1 I. }, [( x o 日

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