内乡县新农合外伤调查认定登记表

内乡社区 · 发表于 2011-3-23 09:01:58

内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日期	医疗证号	姓, `3 F" ^) Q( f2 V, r+ N( P 名	性别	年龄	详细地址		诊断病名	上报单位、登记人	病人联系电话

初审意见及病历描述、主要事实经过：						二次审核调查及意见：
% n; l6 n, V1 o; H定点医疗机构审核人签名： ( i& e/ p$ b! Y 合 ! k( b- v5 B, c- c% }6 L管办主& G0 V! `8 r/ C* Q n6 Z 任 d" z: Z f" A9 O6 G签2 k$ p0 ]' C; e) O1 h% i) N 名： 1 z9 T( w: o& s& b& {* b9 p $ R9 ]. N& N& t3 x3 D7 y' S年 ( {/ C9 m8 h$ P月6 _3 l5 n' ^" w7 t& K 日						: m# e% U! h6 }5 V7 \|0 ^( _" ]调+ I+ i! }& y# ^. g8 [ 查人： ( M" d0 B9 l* \县合管办主任签名： 1 x8 N7 r! B! k- ~$ \& b+ P 年 ! M& m3 Q/ k! i k$ T月 ! }& C% ?. {7 W a- \|3 a日

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