# @4 w$ a3 l3 o$ I' u个人信息(必须本人如实填写)
$ Y" i5 Q' y0 F! \+ R |
; C! g1 `# l+ C: l姓 名
9 q& _/ `* z) _6 l+ q |
/ I+ d- W9 J; O- N3 r' h
+ S- m! P. B9 v+ ~% k) M; N% P& S7 W5 |8 @' b" g
|
6 f5 W5 d- Z" O) j出生日期
/ W" W: H- M( m+ Q | 6 a, ?; b3 s" k! g9 R' q; Q
* {1 z# }1 Q/ O1 J7 A( n; R5 F3 C5 z* N9 L q% x7 d+ q0 }
| : D! M; B6 i: v; |( e
性 别
, |0 w2 T+ k% G# R$ h. _, W4 q2 p | 3 k! u1 N4 n/ ]4 t. p; D( M8 x
: K2 q+ c8 ]' V R( `6 ~, }, H2 T4 `! U9 a8 E" i
| / s* C6 F6 m: |* d7 _( O
民 族 + C8 p& U8 `+ w4 ?( @: ^
|
* U" R: N: w0 n6 M: m3 g9 Q: ]3 q. A ?, P7 W1 F; V- S
+ _; l/ b/ q3 G+ [9 Y |
1 Y; z( T6 _3 X1 _' d. k; q
固定电话
: q& v* L. f8 P3 j | 3 g5 R2 w) K/ [! Y# D
, o/ n4 [' k; i# j8 x& g" P# e+ S) v0 V' P
|
4 [4 R, c$ R1 i5 g& o8 k8 Y1 c手 机 ( _; z5 P, h l
| ) ^, @+ M: O8 V
9 `# b* n/ j; ~; q7 k
3 u2 @+ X9 a5 e7 Z; L
|
6 h$ ?% |) x* Y5 V; N, M, b邮 箱 / o( B7 O# H7 W5 p S' {/ R
| 6 x7 M$ H7 L# W( `) u# v+ y: L1 S
* y! P! t+ Q h5 W( d: x* o: A2 u% P+ f. c. B7 C$ d
|
6 ^$ X W" @/ k+ [+ W6 Y [
工作单位 * H6 L! l$ Q# ?/ N6 \8 U. A" r" n
| 8 H* ]" [5 c: A b$ e3 t ~1 _
2 g" |: X; `. |8 K
& d Z2 c) _- H3 i | 1 d0 F+ F: k2 ?' I! c: |+ i
单位地址 2 w* G; F3 i7 ~/ A S, G3 C& ?% ~
|
* k4 ]7 e5 L- a8 ~* ` M7 V1 t* L: o6 O, ^4 d! e* y$ c& `
% s, b Y* c. t
| 3 B, t7 g* j6 a+ v
职 务 ! y1 b/ j. {/ {3 i4 u( S
| - S% ]3 h- s+ T4 P: J
: D C& z8 E7 |, `. @/ _
1 q& j$ a! I: u |
/ W$ M' j) X* y R y# G7 @
邮 编
/ T7 O- H4 o! O1 e( Z) z |
) l3 E) c) F/ G. S/ B2 L8 W5 O u" t1 r5 X* e+ i" ^4 c
# _$ p! J! ?* H7 f
|
9 p1 U) d( E1 Y/ X) }! a文化程度 . {! s( L/ G( v. W
| o- ] `1 ]7 ^" U& L6 N1 H
) e5 R5 e! a5 J$ X' v% ~0 y3 r% q' b( F1 f f4 s: O% C% J4 g0 J B
|
$ f$ K1 \# h: h8 KQQ/MSN 4 d, r5 y. n2 c, s$ _- ?* Q
|
' H' C8 \, S8 H* h: P
. f5 P- K. v! L) L6 U; w3 K
" s' S4 v9 ?0 d2 n' m |
& A; S& V" x+ ~1 \4 r$ m紧急应急人信息(必须本人如实填写) & s. P! o1 C0 K% a) ]5 }
|
$ C1 \/ L( G6 r6 o& o
应急人姓名
6 E: I' o1 W0 N, j" v | 5 G, N7 x. R- O' O
5 p$ h, M+ n0 J8 j/ j: j6 @8 L5 b" Q9 U$ N# L
| 6 ^- y( G* a t0 v3 r( Q
应急人电话
* ?" N Q, [/ L1 U/ |2 l) D- p | 9 \6 q& q M9 c$ l" c- R; O
& g |* U1 E# J: D# n9 `! D
: V' w& t2 S$ C8 A# C/ B) `
|
4 l" g: n+ E1 v( F应急人地址
9 u: [) y8 t3 } | $ \/ H. P/ x/ G/ N" D& x
1 Z( d) H; G! X! ~, j$ z" e
( T! t+ e; @' G0 {7 ~7 {8 k0 W7 P
|
0 H9 n# o" ~7 d3 f R3 C- w$ P3 S
车辆及驾驶证信息(如实填写)
: P' Z) _, i7 j* `( N |
5 x0 L) X6 I& z! }: b1 `车辆品牌
2 t" i: a% V( {; Z) M- [ | : a$ a( h9 I+ E
- H" D' d) B' @2 S# N; J
, f3 | A( \. @0 z& W, L+ t$ R% h
| 9 o o: Y$ M3 a. ~/ e. T5 {1 ?( B
车型 & P) K& H, x/ g/ r/ A4 G
| * Z, Z, @# u) L; ~8 u) `
4 u. i0 Q k, l, R1 [. ^0 U2 I5 l! i- |/ u1 E% g6 ?' l3 ^% W
|
4 U! u- B- v# `. O$ E颜色
3 D+ `4 y0 L- R | - i2 \% V# \9 B) e5 F: ]2 n! a3 D
; R7 F, N) q- I* [4 l8 D# P6 H. G/ h {; Z8 i
| - E1 H; S% |; B8 O8 G/ F: F7 C
排量
# T2 F! o$ ~' x2 t8 N5 l. @" Y | . D) o4 t( t4 n" _2 H
* E4 C# h( K/ ]
; [& y8 K$ _; ]5 k9 E1 o( ^. W | : _ L: J- c6 s) c
车牌号码 $ W/ z+ \- C0 t9 a
|
, A( ^% J" E1 I# Q8 M5 F8 m8 n3 u- h( F3 S, Z) G
8 f# N; z! ?; N5 ^/ j |
: H; ^8 J& `. P {) P# O; u档位特征
7 W3 h( ^5 D/ n* K8 `! C | * q1 S7 A& N" `, x4 C" _
手动档□ 自动档□
5 a9 V3 q4 `+ e. T | ) o% d' C# ]) T7 W. C, _" ?
车辆归属
. A* w, [7 Q5 [) Y' L: V | 2 n6 X$ u I: l; c# A3 Z5 z
公车□ 私车□ , M# l/ K3 N _
| + z) ?8 K* K* N/ }+ e+ C6 N8 Q
购车日期 ; ^- t- E, l- }8 T; u, }
| ! t" s! }# j" ]4 F8 c
$ B A. w+ q: |" k( K6 o
/ p/ f# D* N# j$ J( F
|
9 ~0 r0 Z- ?3 N: Q/ \' y
驾驶证号 3 V& T% W* H% Z- ~
|
7 b( ~2 F9 p! n q8 Z, x& p- j) S5 G( ^0 x- n, t8 x2 k/ x
0 m' W( c( ~' N5 v" c, O, P& a
| 3 x) c" @& ^. r1 i+ N
领证日期
4 u) Y* ]. j( r, t |
1 M3 @1 m7 g; X' s9 o, B. t0 A2 w
9 {. f! n( q2 I9 m$ ]/ M' h& ^+ Y% h. T, v* n
|
|5 q3 @1 F9 ?0 w准驾车型
! o7 M' C4 D! J/ A | 8 B' S" U/ x k2 o; o/ F% f3 x
1 Q$ L: |# h3 _& A9 J6 P$ F# i3 Z
$ p3 b" ^0 D) h3 m. `: w |
# c' W4 M' O5 O以下内容由内乡爱心车友会工作人员填写
@4 A; [5 J- I: U& }% @# n( i% c |
~6 e! X: h! V注册领卡日期 % w/ C1 z" R& s9 [- k0 M
| $ L; E- [2 J& Y& o: W& C
年 月 日 ; C3 T% f F$ R- F4 ?$ v; L
| 5 ]9 x4 T. P' h8 I' _( P% H
会员卡卡号
" W) ?% }( ]. a3 d4 Y8 h9 j3 s | ; U$ Z& k* m# K, C; W. M
4 y: j; @, d" @' C% l Y. C
, Q1 M; ?9 i: F5 M |
* L3 Q' o' p# B& l档案编号 & `; s" b1 a1 i4 Z- l9 |( N, ]
|
4 O* S( z9 ^! `% j, ^
9 s! }% \5 g6 C5 V% M2 H' n; s: u
, U" B6 O+ I f3 D ?2 y* H0 ?% a |
6 ~" d" a& M& G. g: e备注项目
X# k5 D5 p4 x6 x* v | 0 [' U# f7 ?1 s/ s
1. 本人自愿加入内乡爱心车友会,同意并遵守车友会章程、免责协议及各项管理规定。 2. 认真履行会员义务,维护车友会团结和形象,按时缴纳相关费用。 3. 我所提供的资料,内容真实可靠,如有失实之处,本人愿意承担一切法律责任。
2 |4 w& U# J9 j1 K+ [/ {6 h ]3 p9 u. T% {4 K* a+ G: f1 H
1 |1 q9 Z1 R8 U& ?- [" v
经办人: 日期: e) ^3 B0 T. d9 w6 ? `9 m9 i
|