内乡县外伤及意外补偿调查报告

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内乡县外伤及意外补偿调查报告

调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） 经治医生签名： 6 ]  V, r( ~& v& E$ K8 Z! x护士签名：

外 伤 病 情 调 查

证 明 人 证 言

证明人签名 年 9 ^) q) h) ?+ [月 ; l0 ]8 S8 y: a. O日

证明人签名 年 0 z9 T! G+ F* `2 R9 w: D$ w' |月 日

证明人签名 年 . t7 X0 K6 `8 Q. n8 H月 日

村 委 会 证 明

签名 . {+ Z+ y# t" L- L: ^4 W年 " h% L2 d% B1 S3 p月 日 , h  t+ L$ F+ l. [9 `  J: N/ N

调查结果

定点机构合管办负责人签名： 主管院领导签名： % [. f2 |5 k" s4 t4 X1 f2 a * {& W9 M5 e; K3 Y1 e, t1 z 年 月 1 ]" Z6 Y9 p( O3 R. b! e日