内乡县新农合外伤调查认定登记表

内乡社区 · 发表于 2011-3-23 09:01:58

内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日期	医疗证号	姓* w9 w3 G8 w& D6 q, _1 M6 R! @ 名	性别	年龄	详细地址		诊断病名	上报单位、登记人	病人联系电话

初审意见及病历描述、主要事实经过：						二次审核调查及意见：
; \/ D3 ~2 X/ b' D$ ~/ q定点医疗机构审核人签名： 9 \4 Y1 w! L$ E7 F5 O 合& P* \( m/ f) o7 G% h5 m: ~ 管办主 9 R: k1 }/ G9 T( [9 I7 K9 y任4 }" ^. s2 w% k, [( d6 f# b 签% H& p c) a+ c 名： + H1 k: i' m6 w0 F$ ]' v- j6 k P$ b, k 年' f' y( ~1 E t/ e# H1 m9 { 月 ( u8 _$ _/ s; A* }0 B5 v1 A日						" v* _# Z9 P& F6 T. G 调 8 S# m/ N J3 f/ @查人： . J4 x4 ?$ D# u4 O- {5 t3 ~. \+ ] 县合管办主任签名： - i7 h6 y5 _# N 年5 {; R S6 v- g J8 a! v# d" c" a 月* f. c, {9 e6 d2 F 日

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