内乡县外伤及意外补偿调查报告

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内乡县外伤及意外补偿调查报告

8 Y% P/ H- K1 _% y  l' C. w调查单位：

被调查人基本情况

姓名

性别

年龄

地址

医疗证号

诊断

入出院日期

医疗总费用

补助金额

治疗情况（附病历复印件） ' f5 a+ W! s: |8 b, O: [经治医生签名： 0 J$ t) L. L& g! B6 V3 w护士签名：

外 伤 病 情 调 查

证 明 人 证 言

证明人签名 年 月 日

证明人签名 年 6 K9 C+ Q' w+ {$ V4 K3 e月 日 2 w' U. B6 A" Q! E* K4 {

证明人签名 " @0 ^+ Q% F; T: D& c年 月 , I6 Z# u- u- |* z日 $ F; W0 b  G' y: V; R" D% a* L

村 委 会 证 明

签名 年 月 日 1 b2 {0 S# y/ Q* ~5 y1 [3 N& @

调查结果

定点机构合管办负责人签名： - M0 t4 j" u) L0 w% c1 D* E; q4 E主管院领导签名： - O) K* x! s9 u# `, B5 P4 W! L 2 f3 `0 H9 y9 h3 f" e+ [7 A年 月 ( n) N  I0 \+ W7 i7 H5 P# j/ R日