内乡县新农合外伤调查认定登记表

内乡社区 · 发表于 2011-3-23 09:01:58

内乡县新农合外伤调查认定登记表

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日期	医疗证号	姓9 a& w$ w9 l+ D5 i, H' ^) K 名	性别	年龄	详细地址		诊断病名	上报单位、登记人	病人联系电话

初审意见及病历描述、主要事实经过：						二次审核调查及意见：
. T" m6 T" M/ @5 { 定点医疗机构审核人签名： 3 C: l1 C( S. Y$ t# _合; x, ~! s; d- `. F 管办主 0 \|* V9 P( ?! @5 P) U2 \|任. P+ Q* y6 D6 z3 R4 }5 b* }2 p 签( r0 K/ _: t/ @2 D 名： 8 m- T8 \|, T0 M7 f) Q F" s , g7 W# ^$ y) H+ J1 ]3 ] 年3 O2 _: Q' F m 月 # T! n$ s$ Y* m* [9 z5 {4 ]2 q- ]日						6 X% s7 a" Q9 K调/ ?9 p' b& k# b7 r# p d q* C 查人： 7 H7 G8 t c# {( \2 y$ ` 县合管办主任签名： / T. A' c+ x# S年. c0 U/ m3 {; l! v 月 ; C' _- B4 d" x" \6 r2 Y日

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