内乡县＿＿＿＿＿定点医疗机构新型农村合作医疗患者住院大额补助

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内乡县＿＿＿＿＿定点医疗机构新型农村合作医疗患者住院大额补助

情
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月
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填表时间：
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月
, e, z( V; L, u% V0 Y) D填表人：

就诊医疗机构	补助人次	检查费（元）	药品费（元）	治疗费（元）	床日费（元）	其它 （元）	合 计
							总金额	在补助范围内金额	补助金额
合 $ O5 R) i) `  f' F6 w2 P6 \( z计